Диагностические критерии различных клинических форм АБП

При алкогольном стеатозе (АС) лабораторные показатели общего (клинического) и биохимического общетерапевтического анализов крови - без существенных отклонений от нормы. В течение 2 недель после последнего эпизода злоупотребления алкоголем - повышение уровня CDT в сыворотке крови. При проведении УЗИ органов брюшной полости выявляется характерная гиперэхогенная структура паренхимы печени. В сложных случаях диагноз подтверждается гистологически.

Разновидностью АС печени является синдром Циве, для которого характерно выраженное нарушение липидного спектра (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гиперфосфолипидемия), гемолиз крови (в результате снижения резистентности эритроцитов в связи с дефицитом витамина E) и повышение уровня билирубина [17].

Алкогольный гепатит характеризуется нерезко выраженным цитолитическим и иммуновоспалительным синдромом, а также гистологическими признаками гепатита при отсутствии признаков цирротической трансформации [18]. Алкогольный гепатит имеет первично хроническое течение. Острый алкогольный гепатит (ОАГ) рассматривается как обострение хронического процесса [20]. Диагностируется по повышению печеночных трансаминаз у пациента, злоупотребляющего алкоголем. Возможен нейтрофильный лейкоцитоз до 15 - 20 * 10⁹/л, повышение СОЭ до 40 - 50 мм/ч, повышение IgA. Для подтверждения диагноза требуется биопсия печени.

- Для определения тяжести алкогольного гепатита и краткосрочного прогноза для жизни пациента рекомендуется использовать следующие шкалы (применимо для всех популяций пациентов): коэффициент Маддрея (mDF, ДМФ), система MELD (Model for End-Stage Liver Disease) [21, 22]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии:

- 1) Коэффициент Маддрея - дискриминантная функция, вычисляемая как: DF = 4,6 x (ПВ пациента - ПВ контроля) + СБ, где: ПВ - протромбиновое время (с); СБ - уровень сывороточного билирубина (мг/дл). У пациентов со значением этого коэффициента более 32 вероятность летального исхода в ближайший месяц составляет от 35 - 50% (при отсутствии адекватной терапии) [22].

- 2) Система MELD - модель терминальной стадии болезни печени для определения риска летального исхода в 90-дневный срок, ранее разработанная для пациентов, нуждающихся в трансплантации печени. MELD (в баллах) вычисляется по формуле: MELD = 11,2 x ln (МНО) + 9,57 x ln (креатинин, мг/дл) + 3,78 x ln (билирубин, мг/дл) + 6,43, где: ln - натуральный логарифм. Нижняя граница нормы для каждого показателя - 1, максимальное значение для уровня креатинина - 4. В случае, если пациент находится на гемодиализе, уровень креатинина считают равным 4. Неблагоприятный прогноз на ближайшие 90 дней дается при результате от 18 баллов [23].

- Двукратно: в 1 и в промежуток с 6 по 9 дни госпитализации с целью краткосрочного прогноза для жизни пациента также рекомендуется оценивать показатели по шкале Глазго алкогольного гепатита (GAHS) всем пациентам с АБП) (приложение Г2) [24, 25, 26].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: более 8 полученных баллов говорит об увеличенном риске летального исхода в ближайшее время, при 9 и более баллах выживаемость пациентов к 28-му дню составляет 52% для нелеченых пациентов и 78% для больных, получающих кортикостероиды. 84-дневная выживаемость тех же категорий пациентов равна 38% и 59% соответственно [22, 24, 25].

- Рекомендуется использовать значения индекса Маддрея 32, MELD 18, GAHS 8 баллов для определения тяжелого алкогольного гепатита всем пациентам с АБП [24, 27 - 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Алкогольный цирроз печени. При циррозе печени регистрируется наличие всех характерных клинических и биохимических симптомов печеночной недостаточности и портальной гипертензии. Формирование цирроза у пациентов с АБП может происходить без стадии выраженного воспаления, и нередко диагноз устанавливается только при появлении симптомов декомпенсации [18].

С целью определения степени фиброза печени при АБП используются отдельные (самостоятельные) показатели и комбинированные сывороточные тесты - маркеры фиброза печени. Чувствительность современных маркеров для выявления тяжелых фибротических изменений печени приближается к 100%, для выраженных изменений - не менее 80%, что позволяет считать параметры весьма точными индикаторами степени фиброза.

В клинической практике для неинвазивной оценки наличия и степени выраженности фиброза печени, обусловленного хронической алкогольной интоксикацией, могут использоваться высокоэффективные комбинированные диагностические индексы (как альтернативные и/или дополняющие высокоточные инструментальные тесты) [30]:

- В качестве предпочтительного диагностического индекса для определения степени фиброза печени при АБП у всех пациентов рекомендуется использовать FibroTest [30, 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарий: FibroTest рассчитывается по результатам шестипараметрического анализа крови, включает оценку следующих показателей:

- альфа-2-макроглобулин,

- гаптоглобин,

- ГГТП,

- ApoA1,

- общий билирубин,

- пол,

- возраст.

- В условиях невозможности использования FibroTest, при оценке прогрессирующего фиброза и цирроза печени, ассоциированных с приемом алкоголя, а также в неоднозначных ситуациях, требующих уточняющих действий, у всех пациентов рекомендуется использование одного или нескольких индексов из числа:

- ELF (оцениваемые биомаркеры - гиалуроновая кислота, TIMP-1, аминоконцевого пропептид проколлагена типа III (P3NP) в крови) [32],

- Hepascore (свободный билирубин, ГГТП, гиалуроновая кислота, альфа-2-макроглобулин в крови, возраст, пол) [33],

- Fibrometer (количество тромбоцитов, протромбиновое (тромбопластиновое) время (ПИ), АСТ, гиалуроновая кислота, альфа-2-макроглобулин, мочевина в крови, возраст) [33],

- AshTest (ГГТП, АЛТ, АСТ, общий билирубин, альфа-2-макроглобулин, ApoA1, гаптоглобин в крови, возраст, пол) [34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2)

- Целесообразно и рекомендуется использование индекса PGAA (оцениваемые биомаркеры - ПИ, ГГТП, ApoA1 и альфа-2-макроглобулин) (Приложение Г3) как потенциального маркера раннего цирроза печени среди пациентов с длительно существующей интенсивной алкогольной интоксикацией [35, 36].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

- У всех пациентов с циррозом печени рекомендовано оценивать тяжесть цирроза по шкале Child-Pugh (приложение Г1) [37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)