Анкета пациента (оборотная сторона)
|
|
НЕТ
|
ДА
|
|
1.
|
Дата осмотра
|
|
|
Болеете ли Вы сейчас?
|
|
|
2.
|
Температура тела
|
|
|
Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней?
|
|
|
|
3.
|
Общее состояние
|
(Не) удовлетворительное
|
|
4.
|
ЧДД, ЧСС, АД, Сатурация
|
|
|
|
|
|
5.
|
Сердце (нужное подчеркнуть)
|
Тоны: ясные, приглушены, глухие.
Ритм: правильный, аритмичный
|
|
Болели ли Вы COVID 19? (если да, то когда)
|
|
|
|
|
6.
|
Легкие (нужное подчеркнуть)
|
Дыхание везикулярное, жесткое
Хрипы: нет (сухие рассеянные. влажные, крепитирующие)
|
|
Последние 14 дней отмечались ли у Вас:
|
|
|
|
|
|
-
|
Повышение температуры
|
|
|
|
|
-
|
Боль в горле
|
|
|
|
|
7.
|
Контакты с инфекционными больными (нужное подчеркнуть)
|
Да,
|
нет
|
|
|
-
|
Потеря обоняния
|
|
|
|
|
|
-
|
Насморк
|
|
|
|
8.
|
Болел COVID-19? (нужное подчеркнуть)
|
Да,
|
нет
|
|
|
-
|
Потеря вкуса
|
|
|
|
9.
|
Прививка от гриппа?/Пневмококка?
(нужное подчеркнуть)
Реакция на предыдущие вакцины (описать)
|
Да,
|
нет
|
|
|
-
|
Кашель
|
|
|
|
|
-
|
Затруднение дыхания
|
|
|
|
Делали ли Вы прививку от гриппа/пневмококка или другие прививки?
Если "да" указать дату __/____/____
|
|
|
|
10
|
Аллергические реакции
|
Нет
|
|
(нужное подчеркнуть)
|
Да (описать какие)
|
|
11.
|
Наличие сопутствующих заболеваний (клинический диагноз):
|
|
|
Были ли у Вас аллергические реакции?
|
|
|
|
|
Есть ли у Вас хронические заболевания?
Указать какие ______________________
___________________________________
Сокращенно, например:
ГБ - гипертоническая болезнь
СД - сахарный диабет
ИБС - ишемическая болезнь сердца
|
|
|
|
-
|
бронхолегочной системы
|
|
-
|
сердечно-сосудистой системы
|
|
-
|
эндокринной системы
|
|
-
|
онкологические заболевания
|
|
-
|
болезнь, вызванная ВИЧ
|
|
-
|
туберкулез
|
|
|
12.
|
Иные
|
|
|
13.
|
Лекарственные средства, принимаемые в течение месяца до иммунизации
Препарат
Лекарственная форма
Дозировка
Суточная доза
Продолжительность приема (в днях)
|
|
|
Для женщин
|
|
|
|
|
Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время?
|
|
|
|
Кормите ли Вы в настоящее время грудью?
|
|
|
|
|
|
|
|
14
|
Принимаете ли Вы иммуносупрессивные препараты?
|
Да,
|
нет
|
|
Дата ___________
|
|
|
Противопоказаний для проведения вакцинации от COVID-19 на момент осмотра не выявлено (выявлено)
|
|
Подпись пациента: __________
|
|
Врач
|
_________________
ФИО
|
____________
подпись
|