III. Физические лица

┌─┬─┐

Страница N │0│ │

└─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Форма по КНД │1│1│5│1│0│0│3│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ИНН \ КПП организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │\│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│Фамилия, имя, отчество│

│физического лица │

├──────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──────────────────

│ИНН физического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

III. Физические лица

Номер контактного телефона индивидуального предпринимателя:

служебный _________________; домашний _____________________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│В случае неуказания ИНН или изменения учетных данных в периоде,│

│за который представляется декларация, сообщаю: │

├───────────────────────────────────────┬────────────────────────┤

│Дата рождения <*> │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Место рождения <*> │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Пол: <*> │ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ муж. │ │ жен. │ │ │

│ │ └─┘ └─┘ │

│ │ (нужное отметить │

│ │ знаком V) │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Гражданство <*> │ │

├───────────────────────────────────────┼───────────────────┬─┬──┤

│Вид документа, удостоверяющего личность│ Код │ │ │

├───────────────────────────────────────┼───────────────────┴─┴──┤

│Серия │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Номер │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Дата выдачи документа │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Адрес места жительства в Российской │ Х │

│Федерации: │ │

├───────────────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────┤

│Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────┬─┬──┤

│Субъект Российской Федерации │ Код │ │ │

├───────────────────────────────────────┼───────────────────┴─┴──┤

│Район │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Город │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Населенный пункт (село, поселок и т.д.)│ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Улица (проспект, переулок и т.д.) │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Номер дома (владения) │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Номер корпуса (строения) │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Номер квартиры │ │

└───────────────────────────────────────┴────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Не заполняется для руководителя и главного бухгалтера.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю:

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Подпись ___________________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘