Приложение N 5. Учетная карточка профилактического визита (Форма)

Министерство Российской Федерации по делам гражданской

обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации

последствий стихийных бедствий

___________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)

___________________________________________________________________________

(наименование федерального государственного надзора)

Учетная карточка профилактического визита

N ____

Дата проведения профилактического визита

___________________________________________________________________________

Профилактический визит проводил

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего

профилактический визит)

Контролируемое лицо, в отношении которого проведен профилактический визит

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование контролируемого

лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)

___________________________________________________________________________

Форма проведения профилактического визита

___________________________________________________________________________

(по месту осуществления деятельности контролируемого лица

(указывается адрес) либо в формате видеоконференцсвязи)

___________________________________________________________________________

Обязательность профилактического визита: Да/Нет

Краткое содержание профилактического визита

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

________________________________________________

(подпись должностного лица, проводившего

профилактический визит)