Сопроводительная ведомость (Форма АДИ-5)

См. данную форму в MS-Excel.

Подлежит возврату в территориальный орган ПФР

┌──────────┐ ┌──────────┐

Форма АДИ-5 Код по ОКУД │ │ Код по ОКПО │ │

└──────────┘ └──────────┘

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ВЕДОМОСТЬ

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты страхователя (работодателя), которому передаются│

│документы: │

│Регистрационный номер ПФР ______________________________________│

│Наименование (краткое) _________________________________________│

│Реквизиты пачки документов, переданной страхователем│

│(работодателем) в ПФР: │

│________________________________________________________________│

│ │

│Дата приема "__" __________ ____ года │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Примечания: ______________________________________________________

Исходящий номер СПУ __________

Количество документов в пачке, исключая опись __________

Количество страниц описи __________

Перечень передаваемых документов

┌───┬───────────────┬───────┬────────────┬─────┬───────┬─────────┐

│ N │Страховой номер│Ф.И.О. │Наименование│Дата │Подпись│Дополни- │

│п/п│ │застра-│ исходящего │полу-│получа-│тельные │

│ │ │хован- │ документа │чения│теля │сведения │

│ │ │ного │ │ │ │ │

│ │ │лица │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼───────┼────────────┼─────┼───────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼───────┼────────────┼─────┼───────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼───────┼────────────┼─────┼───────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───────────────┴───────┴────────────┴─────┴───────┴─────────┘

┌───┬───────────────┬───────┬────────────┬─────┬───────┬─────────┐

│ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───────────────┴───────┴────────────┴─────┴───────┴─────────┘

Исполнитель Подпись Расшифровка подписи

Наименование должности

руководителя Подпись Расшифровка подписи

Дата М.П.