Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии (Форма)

Заявление

о предоставлении лицензии

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

юридического лица, его организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________

(должность и фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя)

просит предоставить лицензию на разработку, производство, испытание и

ремонт авиационной техники, за исключением беспилотных авиационных систем и

(или) их элементов, включающих беспилотные гражданские воздушные суда с

максимальной взлетной массой 30 килограммов и менее.

Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого

вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона

от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________________

(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным

положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)

Адрес в пределах места нахождения заявителя _______________________________

Почтовый адрес заявителя __________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием

работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида

деятельности по заявленным адресам):

___________________________________________________________________________

Телефон (факс) с указанием кода города ____________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ____________________,

(данные документа, подтверждающего факт внесения

сведений о юридическом лице в Единый

государственный реестр юридических лиц, с указанием

адреса места нахождения органа, осуществляющего

государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________,

(данные документа о постановке соискателя лицензии

на учет в налоговом органе)

В случае принятия лицензирующим органом решения о предоставлении лицензии

(отметить нужное):

┌─┐ выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу

│ │ направить заказным почтовым отправлением с уведомлением

│ │ о вручении;

├─┤

│ │ выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии, прошу

│ │ направить в форме электронного документа;

├─┤

│ │ выписку из реестра, подтверждающую наличие лицензии,

│ │ представитель организации получит в лицензирующем органе.

└─┘

Взаимодействие с лицензирующим органом осуществляет

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), контактные телефоны)

Приложение: документы по прилагаемой описи на ___ л.

_________________________ ______________________ ______________________

(должность (подпись (фамилия, имя,

руководителя руководителя отчество

соискателя лицензии соискателя (последнее - при

или иного лица, лицензии или иного наличии)

имеющего право лица, имеющего руководителя

действовать от имени право действовать соискателя лицензии

соискателя лицензии) от имени соискателя или иного лица,

лицензии) имеющего права

действовать от имени

соискателя лицензии)

М.П.

(при наличии)