Приложение N 4. Медицинское заключение об отсутствии в организме наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов (Форма N 003-О/у)

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _______________

____________________________________ Код учреждения по ОКПО __________

Адрес ______________________________ Медицинская документация

Лицензия ___________________________ Форма N 003-О/у

Утверждена приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации

от 26 ноября 2021 г. N 1104н

Медицинское заключение серия _______ N _______

об отсутствии в организме наркотических средств,

психотропных веществ и их метаболитов

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

2. Дата рождения: число _________ месяц ___________________ год ___________

3. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________

район _____________________________________________________________________

город ______________________ населенный пункт _____________________________

улица _________________ дом ___________________ квартира __________________

4. Дата выдачи медицинского заключения: число ___ месяц _________ год _____

5. Медицинское заключение: выявлено отсутствие в организме наркотических

средств, психотропных веществ и их метаболитов.

6. Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись врача, выдавшего

медицинское заключение: ___________________________________________________

МП