Таблица 12

┌─────────────────────────────────────────────┬─────┬────────────┐

│ Наименование показателей │ Код │ Количество │

│ │строк│пострадавших│

├─────────────────────────────────────────────┼─────┼────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├────────────────────────┬────────────────────┼─────┼────────────┤

│Численность пострадавших│по несчастным│ │ │

│(застрахованных) по│случаям │ 1 │ │

│страховым случаям,├────────────────────┼─────┼────────────┤

│произошедшим (впервые│в том числе со│ │ │

│установленным) в│смертельным исходом │ 2 │ │

│отчетном периоде├────────────────────┼─────┼────────────┤

│(человек) │по профессиональным│ │ │

│ │заболеваниям │ 3 │ │

│ ├────────────────────┼─────┼────────────┤

│ │ВСЕГО пострадавших│ │ │

│ │(стр. 1, 3) │ 4 │ │

│ ├────────────────────┼─────┼────────────┤

│ │в том числе│ │ │

│ │пострадавших │ │ │

│ │(застрахованных) по │ │ │

│ │случаям, │ │ │

│ │закончившимся │ │ │

│ │только временной │ │ │

│ │утратой │ │ │

│ │трудоспособности │ 5 │ │

└────────────────────────┴────────────────────┴─────┴────────────┘

М.П. "__" ______________ 200_ г.

Руководитель предприятия ____________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ____________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и телефон исполнителя)