Приложение N 2. Заявление о включении фармацевтической субстанции, произведенной для реализации, в реестр лекарственных средств (Форма)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о включении фармацевтической субстанции, произведенной

для реализации, в реестр лекарственных средств

Прошу включить фармацевтическую субстанцию, произведенную для

реализации, в реестр лекарственных средств

__________________________________________________________________________.

(название - фармацевтической субстанции)

1. Заявитель _____________________________________________________________.

(полное наименование юридического лица в соответствии

с учредительными документами)

__________________________________________________________________________.

(адрес, телефон, адрес электронной почты (при наличии), ИНН)

2. Представитель Заявителя ________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес, телефон, адрес электронной

почты (при наличии), документ подтверждающий полномочия заявителя - дата/N)

3. Разработчик фармацевтической субстанции

__________________________________________________________________________.

(полное наименование юридического лица, адрес, телефон)

4. Производитель фармацевтической субстанции

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

__________________________________________________________________________.

(адрес, телефон)

5. Место производства фармацевтической субстанции

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(наименование и адрес производства)

6. Сведения о фармацевтической субстанции:

наименование международное непатентованное, или группировочное, или

химическое _______________________________________________________________;

форма выпуска ____________________________________________________________;

сфера применения _________________________________________________________;

описание фармакологических и фармакодинамических или иммунобиологических

свойств: _________________________________________________________________.

7. Сведения о включении фармацевтической субстанции в государственный

реестр лекарственных средств для ветеринарного применения

__________________________________________________________________________.

(номер и дата включения в Российской Федерации и (или) за рубежом)

8. Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1) _______________________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________________;

n) _______________________________________________________________________.

"__" ___________ 20__ г.

__________________/________________________________________________________

(подпись/фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Печать (при наличии)