Приложение N 1. Заявление

_____________________________________

(руководителю исполнительного

органа субъекта Российской Федерации)

от гражданина(ки) __________________,

(ф.и.о.)

проживающего(ей) по адресу __________

_____________________________________

(почтовый адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня, _________________________________________________,

(ф.и.о.)

в список граждан, имеющих право на получение социальных выплат для

приобретения жилья ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(наименование мест (места), где желает приобрести жилое помещение)

Адреса регистрации по месту жительства в районах Крайнего Севера и

приравненных к ним местностях начиная с 31 декабря 1991 г. (указываются

только гражданами, представляющими заявление в целях постановки на учет в

качестве имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения

жилья в соответствии с Федеральным законом "О жилищных субсидиях гражданам,

выезжающим из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей"):

Состав семьи:

супруга (супруг) _________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _______________________________________________________

__________________________________________________________________________,

дети:

__________________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _______________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _______________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают:

__________________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения, степень родства)

__________________________________________________________________________.

(ф.и.о., дата рождения, степень родства)

В настоящее время я и члены моей семьи иных жилых помещений на

территории Российской Федерации (жилых помещений на территории Российской

Федерации за пределами районов Крайнего Севера и приравненных к ним

не имеем (имеем, но нуждаемся

местностей <*>) в собственности -----------------------------------------

в улучшении жилищных условий).

-----------------------------

(ненужное зачеркнуть)

Сведения об иных жилых помещениях, находящихся в собственности (при их

наличии):

Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "__" ______________ г.

в _____________________________________. <**>

(место постановки на учет)

Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении,

влекут отказ в постановке на учет граждан, имеющих право на получение

социальных выплат для приобретения жилья.

______________________ ___________ ___________

(ф.и.о. заявителя) (подпись) (дата)

Я и члены моей семьи даем согласие на обработку персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, в целях

постановки на учет в качестве имеющего право на получение социальной

выплаты для приобретения жилья в соответствии с

___________________________________________________________________________

(указывается Федеральный закон "О жилищных субсидиях гражданам,

выезжающим из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей"

или Федеральный закон "О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим

из закрывающихся населенных пунктов в районах Крайнего Севера

и приравненных к ним местностях")

и ведения указанного учета.

__________________________________ _____________ ______________________

(ф.и.о. заявителя) (подпись) (дата)

__________________________________ _____________ ______________________

(ф.и.о. совершеннолетнего члена (подпись) (дата)

семьи заявителя)

__________________________________ _____________ ______________________

(ф.и.о. совершеннолетнего члена (подпись) (дата)

семьи заявителя)