Документ не применяется. Подробнее см. Справку

Анкета пациента (оборотная сторона)

Осмотр врача перед вакцинацией от COVID-19

Информация о персональных данных пациента указана на лицевой стороне

НЕТ

ДА

1.

Дата осмотра

Болеете ли Вы сейчас?

2.

Температура тела

Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней?

3.

Общее состояние

(Не) удовлетворительное

4.

ЧДД, ЧСС, АД, Сатурация

Болели ли Вы COVID-19? (если да, то когда)

5.

Сердце (нужное подчеркнуть)

Тоны: ясные, приглушены, глухие.

Ритм: правильный, аритмичный

Последние 14 дней отмечались ли у Вас:

6.

Легкие (нужное подчеркнуть)

Дыхание везикулярное, жесткое

Хрипы: нет (сухие рассеянные, влажные, крепитирующие)

- Повышение температуры

- Боль в горле

7.

Контакты с инфекционными больными (нужное подчеркнуть)

Да,

нет

- Потеря обоняния

8.

Болел COVID-19? (нужное подчеркнуть)

Да,

нет

- Насморк

- Потеря вкуса

9.

Прививка от гриппа?/Пневмококка?

(нужное подчеркнуть)

Реакция на предыдущие вакцины (описать)

Да,

нет

- Кашель

- Затруднение дыхания

Делали ли Вы прививку от гриппа/пневмококка или другие прививки?

Если "да" указать дату __/__/____

10.

Аллергические реакции

(нужное подчеркнуть)

Нет

Да (описать какие)

Были ли у Вас аллергические реакции?

11.

Наличие сопутствующих заболеваний (клинический диагноз):

- бронхолегочной системы

- сердечно-сосудистой системы

- эндокринной системы

- онкологические заболевания

- болезнь, вызванная ВИЧ

- туберкулез

Есть ли у Вас хронические заболевания?

Указать какие _________________

____________________________

Сокращенно, например:

ГБ - гипертоническая болезнь

СД - сахарный диабет

ИБС - ишемическая болезнь сердца

12.

Иные

13.

Лекарственные средства, принимаемые в течение месяца до иммунизации

Препарат

Лекарственная форма

Дозировка

Суточная доза

Продолжительность приема (в днях)

Для женщин

Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время?

Кормите ли Вы в настоящее время грудью?

14.

Принимаете ли Вы иммуносупрессивные препараты?

Да,

нет

Дата ___________

00000002.wmz

Противопоказаний для проведения вакцинации от COVID-19 на момент осмотра не выявлено (выявлено)

Подпись пациента: __________

Врач

________________________

ФИО

________________

подпись