Подготовлена редакция документа с изменениями, не вступившими в силу

Суммы страховых взносов на обязательное медицинское страхование,

подлежащие уплате за расчетный период

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код бюджетной классификации 040 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Сумма страховых взносов, ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

подлежащая уплате 050 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │.│ │ │

за расчетный период └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной

странице, подтверждаю:

┌─┐ ____________ (подпись) ________________ (дата) ┌─┐

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

└─┘││││││││││││││││││││││└─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

││││││││││││││││││││││ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

││ 1620 ││ 4164 ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Стр.│ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘