Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом) (Форма 1)

Форма 1

См. данную форму в MS-Word.

ИЗВЕЩЕНИЕ

о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном

случае, несчастном случае со смертельным исходом) <*>

1. _______________________________________________________________

(наименование организации, ее ведомственная

и отраслевая принадлежность (код основного вида

__________________________________________________________________

экономической деятельности по ОКВЭД), место нахождения

и юридический адрес; фамилия и инициалы

__________________________________________________________________

работодателя - физического лица, его регистрационные

данные, вид производства, адрес,

__________________________________________________________________

телефон, факс)

2. _______________________________________________________________

(дата и время (местное) несчастного случая,

выполнявшаяся работа <**>, краткое описание места

__________________________________________________________________

происшествия и обстоятельств, при которых произошел

несчастный случай)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

(число пострадавших, в том числе погибших)

4. _______________________________________________________________

(фамилия, инициалы и профессиональный статус <**>

пострадавшего (пострадавших), профессия

__________________________________________________________________

(должность) <**>, возраст - при групповых несчастных

случаях указывается для каждого

__________________________________________________________________

пострадавшего отдельно)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________

(характер <**> и тяжесть повреждений здоровья,

полученных пострадавшим (пострадавшими), -

__________________________________________________________________

при групповых несчастных случаях указывается

для каждого пострадавшего отдельно)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. _______________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение,

дата и время передачи извещения)

7. _______________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,

дата и время получения извещения)

--------------------------------

<*> Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

<**> При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.

Список изменяющих документов

(в ред. Приказов Минтруда России от 20.02.2014 N 103н,

от 14.11.2016 N 640н)

(см. текст в предыдущей редакции)