Приложение 4. Заявление о регистрации в территориальных органах ПФР страхователя, являющегося родовой, семейной общиной коренных малочисленных народов севера, уплачивающего страховые взносы в виде фиксированного платежа

┌─┬─┐

Код категории страхователя │ │ │

└─┴─┘

┌──────────────────────────────────────┐

│ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐│

│Рег. N │ │ │ │ - │ │ │ │ - │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘│

└──────────────────────────────────────┘

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

В ______________________________________________ │ │ │ │ - │ │ │ │

(наименование территориального органа ПФР └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

и его код)

ЗАЯВЛЕНИЕ <*>

О РЕГИСТРАЦИИ В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ОРГАНАХ ПФР

СТРАХОВАТЕЛЯ, ЯВЛЯЮЩЕГОСЯ РОДОВОЙ, СЕМЕЙНОЙ ОБЩИНОЙ

КОРЕННЫХ МАЛОЧИСЛЕННЫХ НАРОДОВ СЕВЕРА,

УПЛАЧИВАЮЩЕГО СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ В ВИДЕ

ФИКСИРОВАННОГО ПЛАТЕЖА