Приложение N 1. Заявление (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

Министерства Российской Федерации

по делам гражданской обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации

последствий стихийных бедствий

предоставления государственной услуги

по освидетельствованию маломерных судов,

используемых в некоммерческих целях,

утвержденному приказом МЧС России

от 15.08.2021 N 567

См. данную форму в MS-Word.

Форма

	В
		(полное наименование ГИМС МЧС России)

	от

	(фамилия, имя, отчество (при наличии)/наименование юридического лица)

Заявление

Прошу предоставить государственную услугу по освидетельствованию

маломерного судна.

N регистрационной записи о государственной регистрации маломерного

судна в реестре маломерных судов (при наличии) ___________________________.

Тип ______________; модель _____________; название ___________________;

судоверфь, место и год постройки _________________________________________;

идентификационный номер строителя <1> (при наличии) ______________________;

материал корпуса _________________________________________________________;

двигатели:

1. тип, модель _____ N ____, мощность (кВт) ____;

2. тип, модель _____ N ____, мощность (кВт) ____;

3. тип, модель _____ N ____, мощность (кВт) ____;

4. тип, модель _____ N ____, мощность (кВт) ____.