Сведения о медицинской помощи, оказание которой осуществляется медицинской организацией с использованием подлежащего ремонту медицинского оборудования в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, базовой программы обязательного медицинского страхования

Условие оказания медицинской помощи

Вид медицинской помощи

Профиль оказания медицинской помощи

Единица измерения объема предоставления медицинской помощи

Объем предоставления медицинской помощи

Стоимость предоставления медицинской помощи

Требуемая мощность оборудования

Прилагаемые к заявке документы:

00000001.wmz

1. Регистрационное удостоверение на медицинское изделие

00000002.wmz

2. Акт о вводе медицинского оборудования в эксплуатацию

00000003.wmz

3. Документы, подтверждающие права собственности (оперативного управления) на медицинское оборудование

00000004.wmz

4. Документ, подтверждающий выход медицинского оборудования из строя

Подавая настоящую заявку, медицинская организация гарантирует, что организацией не поданы аналогичные заявки для включения данного мероприятия и (или) данное мероприятие не включено в иные планы мероприятий по организации дополнительного профессионального образования по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования в текущем году

Руководитель медицинской организации

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)