3.6 Особенности хирургического лечения рецидивных паховых грыж

Основные причины рецидивов ПГ

Рецидивы ПГ после оперативного лечения отмечаются по разным данным от 0,9 до 5,25% случаев. Операции с использованием сетчатого эндопротеза характеризуются меньшим числом рецидивов. Предрасполагающими факторами являются использование сетчатого импланта несоответствующего (малого) размера и технические погрешности при его фиксации. Риск образования рецидивных грыж увеличивается при развитии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и при операции по поводу рецидивной ПГ (чем больше рецидивов грыжи в анамнезе, тем выше риск появления нового рецидива). Миграция сетки - одна из причин рецидивов. Смещение сетки возможно при недостаточной или неправильной фиксации. Описаны случаи миграции сетки в просвет мочевого пузыря, толстой кишки [56, 70, 71].

- С целью профилактики рецидивов ПГ рекомендуется устанавливать сетчатый имплант, перекрывающий на 4 см внутреннее паховое кольцо, на 3 см треугольник Гессельбаха, на 2 см - лонный бугорок, а окно Кукса должно соответствовать диаметру семенного канатика [61, 70, 71, 72, 73].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии. Лучшим выходом из подобного положения является использование стандартных эндопротезов для паховой герниопластики, либо не использование самостоятельно выкроенных эндопротезов размерами меньше, чем 7 x 12 см.

Производящие факторы при рецидивных ПГ такие же, как и при других вариантах грыж передней брюшной стенки: повышенное внутрибрюшное давление в результате послеоперационного пареза кишечника, ранней кишечной непроходимости (чаще всего спаечной), при сопутствующих заболеваниях (ХОБЛ, доброкачественная гиперплазия предстательной железы), ранних избыточных физических нагрузках и т.д. [56].

- При выполнении TAPP рекомендуется использовать сетчатый имплант размером не менее 10 x 15 см [36, 60, 61, 85].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 4.

Комментарий. Применение импланта меньшего размера является фактором риска рецидива грыжи. В случаях обнаружения грыжи с большими грыжевыми воротами (> 3 - 4 см при прямых грыжах и > 4 - 5 см при косых грыжах) целесообразно применение сетчатого импланта большего размера, например, 12 x 17 см [61]. Частота возникновения рецидивов после эндоскопической операции остается стабильно низкой и не превышает 5% [36, 60, 61].

- При рецидиве ПГ рекомендуется применение задней паховой герниопластики (открытая предбрюшинная пластика сетчатым имплантом или эндоскопический доступ), если ранее применялась передняя паховая герниопластика (открытая пластика сетчатым имплантом) [36, 61].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии. При рецидивных грыжах после традиционной открытой пластики применение эндоскопических способов приводит к уменьшению послеоперационных болей и к скорейшему восстановлению [36, 56, 61].

- Открытый доступ (операция Лихтенштейна) рекомендуется при рецидивирующей ПГ после эндоскопической пластики [36, 56].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарий. При рецидивирующих грыжах предпочтительнее использовать новый, ранее не применявшийся доступ. Проведение повторной операции через разрез в паховой области повышает риск кровотечения и раневой инфекции, повреждения нервов и семенного канатика. Задний доступ (со стороны брюшной полости) не лежит через рубцовые ткани, поэтому возможно более легкое выделение грыжевого мешка и проведение герниопластики при эндоскопической операции. В случае рецидивирования грыжи после проведения операции эндоскопическим методом, следует выбрать открытый паховый доступ [36, 56].

- Операцию при многократных рецидивах грыжи, хронической послеоперационной боли, инфицировании сетчатого импланта рекомендуется выполнять врачу-хирургу с опытом лечения сложных ПГ [36].

Уровень убедительности рекомендаций - C. Уровень достоверности доказательств - 5.