Приложение N 1. Заявление о несогласии на выезд из Российской Федерации несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации (Рекомендуемый образец)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о несогласии на выезд из Российской Федерации несовершеннолетнего

гражданина Российской Федерации

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

место рождения ___________________________________________________________,

гражданство (при наличии) ________________________________________________,

адрес места жительства/пребывания _________________________________________

(ненужное зачеркнуть)

__________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность ________________________________________,

серия _______ номер __________, дата выдачи "__" _________________ ____ г.,

выдан _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________,

контактный телефон (при наличии) _________________________________________,

заявляю о своем несогласии на выезд из Российской Федерации

несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации: ______________________

__________________________________________________, пол __________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

дата рождения)

место рождения ___________________________________________________________,

адрес места жительства/пребывания ________________________________________,

(ненужное зачеркнуть)

до достижения возраста 18 лет/на период с "__" ____________________ 20__ г.

(ненужное зачеркнуть, в случае ограничения выезда на определенный срок,

указать период)

по "__" ______________ 20__ г.

во все государства/в следующие государства/в государство: _________________

(ненужное зачеркнуть, в случае ограничения выезда в определенное(ые)

___________________________________________________________________________

государство(а), указать его (их) наименование(ия)

Документ, подтверждающий факт регистрации рождения несовершеннолетнего

гражданина Российской Федерации, в который внесены сведения о родителе,

подающем заявление о несогласии на выезд/документ, подтверждающий

полномочия усыновителя, опекуна или попечителя, подающего заявление о

несогласии на выезд, в отношении несовершеннолетнего гражданина Российской

Федерации (ненужное зачеркнуть):

серия ________ номер ______________, дата выдачи "__" ____________ ____ г.,

выдан _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Сведения о другом законном представителе (родителе, усыновителе,

опекуне, попечителе) несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации

мне неизвестны/известны: __________________________________________________

(ненужное зачеркнуть, в случае, если известны, указать фамилию,

__________________________________________________________________________,

имя, отчество (при наличии), дату рождения)

место рождения ___________________________________________________________,

(в случае если известно)

гражданство ______________________________________________________________,

(в случае если известно)

адрес места жительства/пребывания _________________________________________

(ненужное зачеркнуть, в случае, если известно, указать адрес)

__________________________________________________________________________.

Полноту и достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных

данных несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации, в отношении

которого подано настоящее заявление.

Я ознакомлен с положениями статьи 21 Федерального закона от 15 августа

1996 г. N 114-ФЗ "О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в

Российскую Федерацию" о том, что заявление о несогласии может быть мною

отозвано во внесудебном порядке путем подачи заявления о его отзыве в

подразделение по вопросам миграции на региональном или районном уровне либо

дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской

Федерации, а в случае наличия спора между мной и другим законным

представителем в связи с несогласием на выезд ребенка из Российской

Федерации вопрос о возможности выезда из Российской Федерации разрешается в

судебном порядке.