Приложение N 3. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности по осуществлению работ по активному воздействию на гидрометеорологические и геофизические процессы и явления (Форма)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица - лицензиата

2.

Сокращенное наименование юридического лица - лицензиата (в случае, если имеется)

3.

Адрес места нахождения юридического лица - лицензиата (с указанием почтового индекса)

4.

Адрес(а) места (мест) осуществления лицензируемого вида деятельности

5.

ОГРН (основной государственный регистрационный номер юридического лица - лицензиата), данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице - лицензиате в ЕГРЮЛ (Единый государственный реестр юридических лиц)

6.

ИНН (идентификационный номер налогоплательщика), данные документа о постановке юридического лица - лицензиата на учет в налоговом органе, с указанием наименования и почтового адреса налогового органа с почтовым индексом)

7.

Дата фактического прекращения работ по активному воздействию на гидрометеорологические и геофизические процессы и явления

8.

Виды выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с пунктом 2 Положения о лицензировании работ по активному воздействию на гидрометеорологические и геофизические процессы и явления, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 14.10.2020 N 1682

9.

Контактный телефон и адрес электронной почты Заявителя (при наличии)

__________________________

(контактный телефон)

___________________________

(адрес электронной почты)