Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

(в случае изменения фамилии,

___________________________________________________________________________

имени, отчества указать прежние фамилию, имя, отчество,

___________________________________________________________________________

причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________

___________________________________________________________________________

3. Пол ____________________________________________________________________

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время

(имели прежде) ____________________________________________________________

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

5. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской

Федерации _________________________________________________________________

(если да, то указываются основание и дата его прекращения,

___________________________________________________________________________

документ, подтверждающий указанные сведения)

6. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской

Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации _________

___________________________________________________________________________

(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)

7. Национальность _________________________________________________________

(указывается по желанию)

8. Вероисповедание ________________________________________________________

(указывается по желанию)

9. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению

подготовки ________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа об образовании и (или)

___________________________________________________________________________

о квалификации, наименование организации, осуществляющей образовательную

___________________________________________________________________________

деятельность и выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение

(населенный пункт)

10. Ученая степень, ученое звание _________________________________________

(наименование и реквизиты документов

___________________________________________________________________________

об ученой степени и (или) ученом звании, наименование организации,

___________________________________________________________________________

выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение

(населенный пункт)

11. Семейное положение ____________________________________________________

(женат (холост), замужем (незамужняя),

___________________________________________________________________________

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

12. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства

Фамилия, имя, отчество

Год и место рождения

Гражданство

Страна проживания и адрес

Место работы, учебы

13. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате

обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях,

военную службу) <5>

Дата (месяц и год)

Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, министерства (ведомства)

Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)

приема

увольнения

14. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды

доходов за период проживания на территории Российской Федерации) <6> ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15. Источник средств к существованию за период проживания на территории

Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате

обращения с заявлением (для постоянно или временно проживающих на

территории Российской Федерации)

Вид дохода

Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)

1. Доход по основному месту работы

2. Доход от иной деятельности

3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)

16. Индивидуальный налоговый номер (при наличии) __________________________

(номер свидетельства,

___________________________________________________________________________

дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

___________________________________________________________________________

17. Владеете ли русским языком ____________________________________________

(документ, подтверждающий сведения,

___________________________________________________________________________

его номер, дата и место выдачи)

18. Отношение к воинской обязанности ______________________________________

(военнообязанный

___________________________________________________________________________

или невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу

___________________________________________________________________________

или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства

на момент подачи заявления)

19. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или

временное), подтвержденное видом на жительство или разрешением на временное

проживание ________________________________________________________________

(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа,

___________________________________________________________________________

подтверждающего указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________