Срок действия документа ограничен 18 октября 2027 года.

Приложение N 1. Типовая форма заявки о заключении договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сети газораспределения

Приложение N 1

к Правилам подключения

(технологического присоединения)

газоиспользующего оборудования

и объектов капитального

строительства к сетям

газораспределения

См. данную форму в MS-Word.

ТИПОВАЯ ФОРМА ЗАЯВКИ

О ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА О ПОДКЛЮЧЕНИИ (ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМ

ПРИСОЕДИНЕНИИ) ГАЗОИСПОЛЬЗУЮЩЕГО ОБОРУДОВАНИЯ И ОБЪЕКТОВ

КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА К СЕТИ ГАЗОРАСПРЕДЕЛЕНИЯ

(наименование единого оператора газификации или регионального оператора газификации)

ЗАЯВКА

о заключении договора о подключении (технологическом

присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов

капитального строительства к сети газораспределения

1. ___________________________________________________________________.

(полное и сокращенное (при наличии) наименование,

организационно-правовая форма заявителя - юридического лица;

фамилия, имя, отчество заявителя - физического лица

(индивидуального предпринимателя)

2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц,

Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей и дата ее

внесения в реестр <1>

__________________________________________________________________________.

3. Место нахождения, почтовый адрес (для заявителя - юридического

лица), местожительство и почтовый адрес (для заявителя - физического лица,

индивидуального предпринимателя) _________________________________________.

(индекс, адрес)

Паспортные данные или иной документ, удостоверяющий личность <2>:

серия ________ номер ____________________ выдан (кем, когда) _____________.

Почтовый адрес, телефон, факс, адрес электронной почты заявителя,

личный кабинет заявителя на сайте газораспределительной организации (иные

способы обмена информацией) ______________________________________________.

Реквизиты утвержденного проекта межевания территории либо сведения о

наличии схемы расположения земельного участка или земельных участков на

кадастровом плане территории от ______ N ______.

4. В связи с __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(подключение (технологическое присоединение) к сети

газораспределения объекта капитального строительства;

увеличение объема потребления газа - указать нужное)

прошу заключить договор о подключении (технологическом присоединении) к

сети газораспределения объекта капитального строительства

__________________________________________________________________________,

(наименование объекта капитального строительства)

расположенного (проектируемого) по адресу: ________________________________

__________________________________________________________________________.

(место нахождения объекта капитального строительства)

5. Необходимость выполнения исполнителем дополнительно следующих

мероприятий:

по подключению (технологическому присоединению) в пределах границ его

земельного участка ____________________________________;

(да, нет - указать нужное)

по проектированию сети газопотребления <3> ___________________________;

(да, нет - указать нужное)

по установке газоиспользующего оборудования __________________________;

(да, нет - указать нужное)

по строительству либо реконструкции внутреннего газопровода объекта

капитального строительства _________________________________;

(да, нет - указать нужное)

по установке прибора учета газа _________________________________;

(да, нет - указать нужное)

по поставке прибора учета газа __________________________________;

(да, нет - указать нужное)

по поставке газоиспользующего оборудования ___________________________.

(да, нет - указать нужное)

6. Величина максимального часового расхода газа (мощности)

газоиспользующего оборудования (подключаемого и ранее подключенного)

составляет ___________ куб. метров в час, в том числе (в случае одной точки

подключения):

величина максимального часового расхода газа (мощности) подключаемого

газоиспользующего оборудования _________ куб. метров в час;

величина максимального часового расхода газа (мощности)

газоиспользующего оборудования, ранее подключенного в данной точке

подключения газоиспользующего оборудования, ________ куб. метров в час.

Планируемый срок проектирования, строительства и ввода в эксплуатацию

объекта капитального строительства _____________________ (в том числе по

(месяц, год)

этапам и очередям).

7. Планируемая величина максимального часового расхода газа по каждой

из точек подключения (если их несколько):

Точка подключения (планируемая)

Планируемый срок проектирования, строительства и ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства, в том числе по этапам и очередям

(месяц, год)

Итоговая величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования (подключаемого и ранее подключенного) (куб. метров в час)

<4>

Величина максимального расхода газа (мощности) подключаемого газоиспользующего оборудования

(куб. метров в час)

Величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования, ранее подключенного в данной точке подключения

(куб. метров в час)

8. Характеристика потребления газа (вид экономической деятельности

заявителя - юридического лица или индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________________.

9. Номер и дата ранее выданных технических условий ____________________

__________________________________________________________________________.

(при наличии ранее выданных технических условий и при условии,

что срок действия технических условий не истек)

10. Дополнительная информация ________________________________________.

(заполняется по инициативе заявителя)

11. Результаты рассмотрения настоящей заявки прошу направить (выбрать

один из способов уведомления) ____________________________________________.

(на адрес электронной почты, СМС-уведомление

на телефон, заказным письмом посредством

почтовой связи по адресу)

Приложения <5>:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

Заявитель

(фамилия, имя, отчество)

(контактный телефон)

(должность)

(подпись)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.

--------------------------------

<1> Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.

<2> Для физических лиц.

<3> Выбирается в случае, предусмотренном законодательством о градостроительной деятельности.

<4> Итоговая величина максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования (подключаемого и ранее подключенного) является суммой величины максимального часового расхода газа (мощности) подключаемого газоиспользующего оборудования и величины максимального часового расхода газа (мощности) газоиспользующего оборудования, ранее подключенного в данной точке подключения.

<5> В целях заключения договора подключения (технологического присоединения) объекта капитального строительства (объекта сети газораспределения и (или) газопотребления) к сети газораспределения к настоящему запросу прилагаются документы, предусмотренные пунктом 16 Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 13 сентября 2021 г. N 1547 "Об утверждении Правил подключения (технологического присоединения) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сетям газораспределения и о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации.".