3.2. Хирургическое лечение

- Хирургическое лечение пациентам с ОХ рекомендуется выполнять в ранние сроки (до 72 часов) от начала заболевания [61 - 67].

Уровень убедительности рекомендации B (Уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий. В настоящее время наиболее предпочтительной является активная хирургическая тактика, при которой вопрос о необходимости операции решается тот час при установлении диагноза обтурационного или деструктивного холецистита Grade I и Grade II. Пациентам с ОХ молодого и зрелого возраста, без выраженной сопутствующей патологии, со сроком заболевания не более 3 суток, с отсутствием грубых рубцово-инфильтративных изменений в области шейки желчного пузыря и патологии внепеченочных желчных протоков по данным УЗИ, рекомендуется выполнение холецистэктомии по срочным показаниям [61 - 67].

- Пациентам с ОХ рекомендуется выполнять раннюю лапароскопическую холецистэктомию, как только подготовлены соответствующие условия для оперативного вмешательства [61 - 67].

Уровень убедительности рекомендации C (Уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является стандартным вмешательством. В России ЛХЭ при остром холецистите в 2019 г. выполнена в 62,5% случаев (в 2018 г. - 52,6%), при послеоперационной летальности - 0,19% (в 2018 г. - 0,22%). При открытой операции летальность составила 3,33% (в 2018 г. - 2,31%) [11]. В многочисленных исследованиях показано, что ЛХЭ несет низкий риск неблагоприятных исходов, обладает явными преимуществами по сравнению с операцией открытым доступом во многих отношениях: меньшей степенью повреждения тканей и выраженности боли в послеоперационном периоде, более низкой летальностью, более коротким периодом пребывания в стационаре, более ранним восстановлением работоспособности, менее заметным косметическим дефектом [61 - 69].

Ранняя ЛХЭ по-разному определяется в разных исследованиях. У одних авторов ранняя ЛХЭ - операция, выполняемая у пациентов с симптомами менее 72 часов, у других - с симптомами менее 7 дней, но в течение 4 - 6 дней после постановки диагноза, что примерно соответствует 10 дням с момента появления симптомов. Большинство экспертов считают, что раннюю холецистэктомию следует выполнять, как только подготовлены соответствующие условия для оперативного вмешательства. В отсутствие проведения холецистэктомии примерно у трети пациентов развиваются осложнения, а также рецидивирующие атаки острого холецистита, что в конечном итоге приводит к необходимости холецистэктомии [61 - 67].

При необоснованном затягивании оперативного вмешательства в первые 5 - 7 суток, на второй неделе часто наблюдается развитие инфильтрата в подпеченочном пространстве, включающего измененный желчный пузырь (с явлениями флегмонозного или гангренозного воспаления), сальник, петли тонкой и толстой кишки, элементы печеночно-двенадцатиперстной связки, что затрудняет холецистэктомию и повышает риск интраоперационных осложнений [61, 62].

Выполнение операций в первые 3-е суток от начала заболевания сопровождается меньшими техническими сложностями, меньшим риском интра- и послеоперационных осложнений, меньшей летальностью, сокращает суммарное время лечения и реабилитации [65 - 69].

- Пациентам с ОХ рекомендуется выполнять холецистэктомию из минилапаротомного доступа в качестве альтернативы лапароскопической холецистэктомии [70 - 75].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий. В сравнительных исследованиях и мета-анализе не обнаружено существенных различий между обеими процедурами в отношении частоты осложнений и продолжительности пребывания в стационаре. Открытая операция из широкого лапаротомного доступа - самый травматичный, но универсальный и надежный способ решения хирургических проблем при удалении желчного пузыря в технически сложных условиях и при возникших осложнениях. Выбор и смену способа операции при выявлении осложняющих ХЭ обстоятельствах следует оставлять за оперирующим врачом-хирургом [70 - 75].

- Пациентам с ОХ с высоким операционно-анестезиологическим риском, обусловленным декомпенсацией сопутствующих заболеваний, возрастом, осложнениями ЖКБ или выраженными воспалительно-инфильтративными изменениями, у которых, однако, имеются перспективы проведения радикальной хирургической операции, рекомендуется наложить чрескожную чреспеченочную холецистостому под контролем ультразвукового исследования с последующим решением вопроса о выполнении холецистэктомии в плановом порядке [76 - 81].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Выполнение срочной холецистэктомии в этих условиях сопряжено с неоправданно высоким риском развития интра- и послеоперационных осложнений. Проведение консервативного лечения приводит лишь к затягиванию срока операции и образованию перипузырных осложнений. При высоком уровне операционно-анестезиологического риска у пациента с ОХ возможно двухэтапное лечение с преимущественным применением минимально инвазивных технологий: а) I этап - декомпрессия или дренирование желчного пузыря (чрескожная пункция желчного пузыря или чрескожная чреспеченочная холецистостомия под контролем ультразвукового исследования); б) II этап - отсроченная операция - лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), холецистэктомия из минилапаротомного доступа (МХЭ) или открытая холецистэктомия (ОХЭ). Операция при таком этапном лечении выполняется, как правило, в "холодном периоде" после стихания воспалительно-инфильтративных изменений в ЖП и прилежащих тканях, и после лечения сопутствующих заболеваний. Отсроченную ХЭ разные авторы определяют по-разному: и как операцию, выполняемую от 7 до 45 дней, и как минимум через 6 недель после первоначального диагноза. Вопрос о сроках проведения отсроченной холецистэктомии после чрескожной холецистостомии до конца не решен [76 - 81].

- Пациентам с ОХ, осложненным перитонитом, рекомендуется выполнять экстренную операцию в первые 2 - 3 часа с момента поступления [48, 49, 82, 83].

Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Экстренная операция выполнятся в ближайшие 2 - 3 часа с момента поступления пациента в стационар и показана при всех формах деструктивного холецистита, осложненного местным или распространенным перитонитом. В указанное время проводится предоперационная подготовка [48, 49, 82, 83].

- При возникновении затруднений во время хирургического вмешательства у пациентов с ОХ рекомендуется заново пересмотреть анатомические ориентиры, пригласить более опытного врача-хирурга, перейти к холецистэктомии "от дна" или перейти к открытой операции [84, 85].

Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. Ключевым элементом безопасности любого варианта ХЭ является выделение шейки и 1\3 тела желчного пузыря с верификацией устья пузырного протока и пузырной артерии. Только убедившись в том, что к выделенной со всех сторон и отделенной от печеночного ложа части ЖП подходят только 2 трубчатые структуры - пузырный проток и пузырная артерия - можно переходить к их пересечению. При выполнении ЛХЭ этот момент должен быть хорошо виден на экране монитора в качестве визуального порога безопасности. Для уточнения анатомических взаимоотношений может быть применена интраоперационная холангиография через пузырный проток или шейку желчного пузыря или интраоперационное УЗИ (при технической возможности) [84, 85].

- У пациентов с ОХ при аномалиях строения желчных путей или высоком риске выполнения холецистэктомии в сложных ситуациях с целью безопасного завершения операции рекомендуется наложение холецистостомы или проведение субтотальной холецистэктомии (лапароскопической или открытой) или выполнение эндоскопического транспапиллярного дренирования ЖП с возможной отсроченной холецистэктомией [84, 85, 132 - 134].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. При подозрении на синдром Мириззи следует избегать отделения шейки желчного пузыря от гепатикохоледоха. Рекомендуется пересечь шейку желчного пузыря поперек и ревизовать его просвет изнутри. В этом случае дефект стенки протока может быть ушит жизнеспособными остатками пузырной шейки на Т-образном дренаже гепатикохоледоха. Если стенка протока полностью разрушена, операцию лучше завершить наружным дренированием проксимальной и дистальной культей желчного протока [86 - 87].

Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с ОХ и гнойным холангитом, особенно при имеющейся клинике септического шока, рекомендуется осуществлять интенсивную предоперационную подготовку в течение 6 - 12 часов с применением антибактериальной терапии, после чего выполняется декомпрессия желчных путей [75, 88].

Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам старческого возраста с ОХ, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, создающими предельно высокий операционно-анестезиологический риск, не позволяющий в дальнейшем планировать выполнение радикальной операции, по срочным показаниям рекомендуется выполнение паллиативной операции - холецистостомии с интраоперационной или эндоскопической литоэкстрацией в послеоперационном периоде [75, 89, 90].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий. Холецистостомия проводится под местной анестезией с внутривенным потенцированием, из мини-доступа [75].