2.4.2 Визуализация сосудов головного мозга

- Рекомендуется всем пациентам, с верифицированным диагнозом ишемический инсульт, которые являются потенциальными кандидатами на проведение внутрисосудистой реканализации, проведение компьютерно-томографической ангиографии или магнитно-резонансной ангиографии с целью определения окклюзионного поражения вне- и/или внутричерепной артерии [536, 537].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: Использование компьютерно-томографической ангиографии и магнитно-резонансной ангиографии позволяет выявлять окклюзии и стенозы церебральных сосудов, а также оценивать варианты строения виллизиева круга и других сосудистых структур. Ангиография позволяет определить место и причину окклюзии и выявить пациентов с высоким риском повторного инсульта. Знание анатомии сосудов и информация о наличии внечерепных расслоений, стенозов и окклюзий сосудов может помочь при планировании эндоваскулярных вмешательств или при выявлении пациентов, для которых такой вид терапии является неподходящим из-за извилистости сосудов или из-за невозможности получить доступ к внутричерепным сосудам. Неконтрастная МР-ангиография обладает наименьшей достоверностью [12, 13, 14, 59, 60, 62, 63, 64].

- Рекомендуется оценка церебральной перфузии с помощью компьютерно-томографической перфузии головного мозга, магнитно-резонансной томографии или магнитно-резонансной диффузии головного мозга у пациентов - кандидатов на проведения эндоваскулярной терапии с давностью симптомов ИИ в пределах периода от 6 до 24 часов от момента эпизода ИИ, при наличии окклюзии крупного сосуда в каротидном бассейне, с целью повышения эффективности отбора пациентов для механической тромбэктомии, если все другие критерии отбора пациентов были строго соблюдены [538, 539].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: В исследовании DAWN (Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention With Trevo, Клиническое несоответствие при отборе пациентов, проснувшихся с инсультом или поздно поступивших, для проведения нейроинтервенции с использованием устройства Trevo) использовали расхождение клинической визуализации (комбинация балла по шкале NIHSS и результатов визуализации путем компьютерно-томографической перфузии головного мозга или магнитно-резонансной диффузии головного мозга) в качестве критерия пригодности для отбора пациентов с окклюзией крупного сосуда каротидного бассейна для проведения механической тромбэктомии в пределах периода от 6 до 24 часов с последнего известного момента, когда пациент находился в нормальном состоянии. Это исследование продемонстрировало общую пользу в отношении функционального исхода через 90 дней в экспериментальной группе [84]. В исследовании DEFUSE 3 (Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution, Оценка диффузии и перфузии с помощью визуализации для понимания развития инсульта) использовали несоответствие между перфузией и ядром инсульта, а также максимальный размер ядра, определяемый путем визуализации, в качестве критериев отбора пациентов с окклюзией крупного сосуда каротидного бассейна, находящихся в пределах периода от 6 до 16 часов с последнего известного момента, когда пациент находился в нормальном состоянии, для проведения механической тромбэктомии. Показан лучший функциональный исход через 90 дней в экспериментальной группе [85]. Польза была независимо продемонстрирована для подгруппы пациентов, соответствовавших критериям пригодности исследования DAWN, а также для подгруппы, которая не соответствовала этим критериям. Исследования DAWN и DEFUSE 3 являются единственными РКИ, в которых была продемонстрирована польза механической тромбэктомии в период более 6 часов после возникновения инсульта. Поэтому для отбора пациентов следует использовать только критерии пригодности, использованные в этих исследованиях (NIHSS > 6 баллов, наличие проксимальной артериальной окклюзии, малый объем ядра инфаркта, сохранность коллатерального кровотока). В клинической практике необходимо строго следовать критериям пригодности, использованным в исследованиях DAWN и DEFUSE 3 [82, 83, 84].

- Рекомендуется всем пациентам с ишемическим инсультом проведение дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока для визуализации атеросклеротической бляшки, оценки ее морфологического состояния и поверхности, опасности повторной эмболии [540].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Сочетание дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока, позволяющее одновременно оценить локальные структурные изменения (сосуд) и функциональные (кровоток) изменения, существенно увеличивают диагностическую ценность исследования, составляющую для поражения МАГ всех степеней выраженности 85 - 95% по сравнению с ангиографией [86, 87, 88, 89, 90].

- Рекомендуется пациентам с верифицированным ишемическим инсультом у кандидатов на проведение реканализации и/или эндоваскулярной терапии с давностью симптомов ИИ в пределах периода от 6 до 24 часов от момента эпизода ИИ проведение дуплексного сканирования интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий с целью оценки состояния внутримозгового кровотока [541, 542].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Дуплексное сканирование интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий позволяет неинвазивно оценить состояние и степень реканализации внутримозговых сосудов и не имеет противопоказаний к использованию [91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99].