Приложение N 6. Представление к награждению ведомственной наградой Министерства здравоохранения Российской Федерации

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

к награждению ведомственной наградой Министерства здравоохранения

Российской Федерации

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Образование (когда, какую образовательную организацию окончил(а) _______

4. Место работы, занимаемая должность _____________________________________

5. Стаж работы: общий ____________ в сфере здравоохранения ________________

в данном коллективе _______________________________________________________

6. Трудовая деятельность в органах или организациях

7. Дата и номер приказа Минздрава России (Минздравсоцразвития России)

о награждении и (или) поощрении ___________________________________________

8. Адрес места жительства, контактный телефон _____________________________

9. Номер и дата протокола собрания трудового коллектива органа

(организации), возбудившего ходатайство о награждении (при наличии) _______

10. Наличие неснятой или непогашенной судимости ___________________________

11. Наличие неснятого дисциплинарного взыскания ___________________________

12. Характеристика (конкретные заслуги) ___________________________________

13. Подпись руководителя органа или организации, в штате которой состоит

лицо, представляемое к награждению, подпись председателя собрания трудового

коллектива

М.П. (при наличии).