5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются вакцины для профилактики пневмококковых инфекций и вакцины для профилактики гриппа.

С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП у взрослых используются вакцины двух типов: вакцина пневмококковая, поливалентная** (ППСВ 23) и вакцина пневмококковая полисахаридная конъюгированная адсорбированная, тринадцативалентная** (ПКВ 13) [157 - 165]. Вакцинация против пневмококковой инфекции проводится круглогодично.

- Всем пациентам с высоким риском развития пневмококковых инфекций рекомендуется иммунизация вакциной для профилактики пневмококковых инфекций с целью предупреждения повторных эпизодов ВП [157 - 159, 163].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Эффективность как ППСВ 23**, так и ПКВ 13** у взрослых подтверждена в многочисленных КИ и метаанализах КИ [157 - 159, 167].

К группам высокого риска развития пневмококковых инфекций относятся [163, 164]:

- Пациенты в возрасте 65 лет и старше;

- Лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной (ХОБЛ, бронхиальная астма (БА) в сочетании с хроническим бронхитом и эмфиземой, принимающих длительно кортикостероиды системного действия, сердечно-сосудистой систем (ишемическая болезнь сердца, ХСН, кардиомиопатии и др.), СД, хроническими заболеваниями печени (включая цирроз), ХБП, нефротическим синдромом, алкоголизмом, кохлеарными имплантами, ликвореей, функциональной или органической аспленией (серповидно-клеточная анемия, спленэктомия);

- Пациенты с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, иммуносупрессивная терапия и др.);

- Лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа;

- Курильщики.

- Пациентов старше 65 лет и иммунокомпрометированных пациентов рекомендуется первоначально вакцинировать однократно ПКВ 13**, а затем (через 12 мес.) ППСВ 23** с последующей ревакцинацией ППСВ 23** каждые 5 лет с целью повышения эффективности вакцинопрофилактики [164, 165].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Стратегия вакцинации основана на резолюции Совета экспертов [164]. К иммунокомпрометированным относятся лица с врожденными и приобретенными иммунодефицитами (в т.ч. ВИЧ-инфекцией и ятрогенными иммунодефицитами); пациенты, страдающие нефротическим синдромом, ХБП и требующие диализа; лица с кохлеарными имплантами (или подлежащие кохлеарной имплантации); ликвореей; пациенты, страдающие гемобластозами и получающие иммуносупрессивную терапию; лица с врожденной или приобретенной (анатомической или функциональной) аспленией; гемоглобинопатиями (в т.ч. серповидно-клеточной анемией); находящиеся в листе ожидания на трансплантацию органов или после таковой [163 - 165].

- Пациентам 18 - 64 лет, не относящимся к группе иммунокомпрометированных, рекомендуется вакцинация ППСВ 23** однократно с целью соблюдения стратегии вакцинопрофилактики [164, 165].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Стратегия вакцинации основана на резолюции Совета экспертов [164]. К настоящему времени накоплено достаточное количество данных, свидетельствующих о высокой клинической эффективности вакцинации ППСВ 23** у взрослых иммунокомпетентных пациентов с факторами риска в отношении предотвращения как инвазивных, так и неинвазивных пневмококковых инфекций, включая ВП. Несмотря на более высокую иммуногенность ПКВ 13**, доказательств значимых долгосрочных преимуществ последовательной вакцинации ПКВ 13** и ППСВ 23** в данной группе пациентов, оправдывающих дополнительные затраты на вакцинацию, в настоящее время недостаточно.

- Пациентам > 65 лет и иммунокомпрометированным пациентам, получившим ранее вакцину для профилактики пневмококковых инфекций, рекомендуется ревакцинация ППСВ 23** каждые 5 лет с целью повышения эффективности вакцинопрофилактики [164, 165].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Стратегия вакцинации основана на резолюции Совета экспертов и рекомендациях Консультативного комитета по практики иммунизации, США [163, 164].

- Всем пациентам с высоким риском осложненного течения гриппа рекомендуется введение вакцины для профилактики гриппа** и повторных эпизодов ВП [163, 164, 270].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Стратегия вакцинации основана на российских и международных рекомендациях [163, 164]. К группам риска осложненного течения гриппа относятся [163]:

- Пациенты в возрасте 65 лет и старше;

- Лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой системы, СД, заболеваниями почек, крови, нервной системы (эпилепсия, миопатии и др.);

- Лица с иммуносупрессией (включая ВИЧ и прием иммунодепрессантов);

- Беременные;

- Пациенты с морбидным ожирением (индекс массы тела >= 40 кг/м²);

- Лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа

Вакцинация также рекомендуется медицинским работникам, осуществляющим лечение и уход за лицами, входящими в группы высокого риска осложнений гриппа [33].

Вакцинация вакциной для профилактики гриппа проводится ежегодно, оптимальное время для проведения вакцинации - октябрь - первая половина ноября. Предпочтение у взрослых следует отдавать инактивированным вакцинам.

Следует отметить, что при наличии показаний обе вакцины (для профилактики пневмококковых инфекций и профилактики гриппа) могут вводиться одновременно без увеличения частоты НЛР или снижения иммунного ответа [161, 162].

Подходы к вакцинации против пневмококковой инфекции дополнительно регламентируются: национальным календарем профилактических прививок и календарем прививок по эпидемическим показаниям [166]. Подходы к вакцинации против гриппа регламентируются национальным календарем профилактических прививок и календарем прививок по эпидемическим показаниям, федеральными клиническими рекомендациями и постановлением Главного государственного санитарного врача РФ [167 - 169].

Так как ВП является острым заболеванием, в диспансеризации такие пациенты не нуждаются. Однако следует отметить, что отдельные симптомы и признаки ВП могут сохраняться на протяжении 4-х и более недель, а ухудшение качества жизни - до 6 месяцев [256, 257]. Среди пациентов >= 50 лет восстановление трудоспособности после эпизода пневмонии в среднем занимало 3 недели [258]. У лиц с перенесенной ВП в течение как минимум года риск смерти остается повышенным по сравнению с общей популяцией [40, 170]. Известно, что ВП может повышать вероятность развития острых сердечно-сосудистых событий и быть причиной декомпенсации/ухудшения течения хронических сопутствующих заболеваний [48, 49, 80, 234]. Пациентам, перенесшим ТВП, особенно в случае проведения ИВЛ, может потребоваться более длительный период восстановления функциональной активности и трудоспособности.