3.2.3. Неантибактериальная терапия

В качестве перспективных средств адъювантной терапии ВП рассматриваются кортикостероиды системного действия (гидрокортизон), внутривенные иммуноглобулины (ИГ), некоторые иммуностимуляторы - филграстим (ГКСФ), молграмостим (ГМКСФ), статины [152].

- Назначение #гидрокортизона** в дозе 200 - 300 мг/сутки в/в рекомендуется пациентам с ТВП, осложненной СШ длительностью < 1 сут., рефрактерном СШ или необходимости использования норэпинефрина** в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин с целью улучшение прогноза [137 - 143].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Использование кортикостероидов системного действия исследуется преимущественно у больных ТВП [137 - 143]. В выполненных метаанализах применение гидрокортизона** у пациентов с СШ сопровождалось более быстрым и устойчивым регрессом индекса тяжести органной дисфункции, статистически значимым увеличением доли пациентов, вышедших из шока, сокращением длительности вазопрессорной поддержки и ИВЛ, уменьшением сроков пребывания в ОРИТ [140, 143].

Среди предлагаемых режимов обоснованным выглядит инфузионный путь введения гидрокортизона** со скоростью 10 мг/час после нагрузочной дозы 100 мг [271]. Через 2 дня необходимо оценить эффект от включения кортикостероидов системного действия в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [33].

- Рутинное использование кортикостероидов системного действия у пациентов с ТВП без СШ не рекомендуется [142, 144 - 147].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Возможности использования кортикостероидов системного действия у пациентов с ТВП без СШ активно изучаются [137, 142, 144 - 146]. В плацебо контролируемом исследовании применение метилпреднизолона** у пациентов с ТВП и выраженной воспалительной реакцией (уровень СРБ более 150 мг/л) сопровождалось более низким риском клинической неудачи [144]. В систематических обзорах показано, что применение кортикостероидов системного действия сокращает сроки достижения клинической стабильности и длительность пребывания в стационаре, уменьшает вероятность развития ОРДС, потребность в ИВЛ и летальность [141, 142, 146, 147]. В тоже время в отношении кортикостероидов системного действия при ВП остается много нерешенных вопросов - выбор конкретного препарата и популяции пациентов с наилучшим клиническим ответом, режимы дозирования, оптимальная длительность терапии, частота и спектр возможных отсроченных нежелательных лекарственных реакций (НЛР) и др.

- Рутинное применение ИГ у пациентов с ТВП, осложненной сепсисом не рекомендуется как стандартизированный подход к терапии у этой когорты пациентов [147 - 151].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Несмотря на положительные результаты РКИ, однозначно рекомендовать применение внутривенных иммуноглобулинов пациентам с ВП, осложненной сепсисом преждевременно [147 - 151]. Это связано со следующими ограничениями имеющейся доказательной базы: крайняя разнородность групп по основной нозологии и небольшое количество пациентов во многих РКИ, различные конечные точки оценки эффективности, разные режимы дозирования иммуноглобулинов (от 0,5 до 2,0 г/кг на курс терапии), разные препараты.

- Рутинное назначение филграстима и молграмостима при ТВП на основании клинических критериев сепсиса для повышения выживаемости не рекомендуется [153 - 155].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии:

Эффективность препаратов филграстима и молграмостима изучалась в ряде РКИ при сепсисе с различной локализацией первичного очага [153 - 155]. Метаанализ РКИ не выявил повышения выживаемости при добавлении их к терапии. Однако в группе активной терапии по сравнению с плацебо отмечалось более быстрое разрешение проявлений системной воспалительной реакции (СВР) [153].

Эффективность препаратов препаратов филграстима и молграмостима исследовалась отдельно при ТВП с развитием сепсиса и СШ. Позитивные результаты, выражающиеся в повышении выживаемости, получены только в одном исследовании, включавшем 18 пациентов с ТВП, осложнившейся развитием сепсиса и СШ [155]. При этом пациенты контрольной группы оказались тяжелее и имели более высокое исходное содержание в крови ИЛ-6.

- Всем пациентам с ТВП рекомендуется назначение парентеральных антикоагулянтов с целью снижения риска системных тромбоэмболий [59, 156].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: При ТВП повышается риск системных тромбоэмболий. С целью профилактики на весь период ограниченной двигательно активности (постельный режим) рекомендуется назначение препаратов группы гепарина или самого нефракционированного гепарина в профилактических дозах [156].

- При ВП у госпитализированных пациентов по показаниям рекомендуется назначение парацетамола** и НПВС (ибупрофен** и др.) с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов [1, 2, 59].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Применение парацетамола** и НПВС может быть рекомендовано только с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов - при лихорадке > 38,5 °C) или наличии выраженного болевого синдрома, обусловленного плевритом [1, 2, 59]. Назначение их длительным курсом нецелесообразно.

- При ВП назначение муколитических препаратов рутинно не рекомендуется в связи с отсутствием благоприятного влияния на прогноз [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Основными целями проводимой мукоактивной терапии при ВП являются разжижение и стимуляция выведения мокроты [2]. Среди муколитических препаратов наиболее востребованы при ВП ацетилцистеин** и амброксол**, доступные в разных лекарственных формах (прием внутрь, парентеральное и ингаляционное применение). Каких-либо данных, основанных на РКИ и свидетельствующих о преимуществах применения того или иного муколитического препарата при ВП нет.