3.2 Хирургическое лечение

- Хирургическое лечение рекомендовано при переломе нижней стенки глазницы с наличием хотя бы одного из следующих симптомов: изменение положения глазного яблока (гипо-, энофтальм), диплопия, ограничение подвижности глазного яблока, либо при наличии смещения костных отломков по результатам КТ даже без наличия клинической симптоматики эстетических или функциональных нарушений [5, 6, 7, 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: отек мягких тканей внутри глазницы может скрывать клиническую картину изменения положения глазного яблока и сохраняться до 2 месяцев. При наличии смещения костных отломков по данным КТ, перераспределение интраорбитальных тканей в верхнечелюстную пазуху (и связанное с этим изменение положения глазного яблока) неизбежно, поэтому, чтобы не переводить острую травму в более сложную посттравматическую деформацию, показано оперативное лечение.

- При проведении оперативного вмешательства, для пластики нижней стенки глазницы, либо фиксации репонированных костных отломков, рекомендовано использовать имплантаты из биосовместимых материалов искусственного происхождения [10, 11, 12].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- При множественных переломах черепно-лицевой области, когда в процесс вовлечен свод черепа, есть необходимость в восполнении костных дефектов путем забора аутотрансплантатов, и забор последних (без интраоперационного нарушения целостности внутренней кортикальной пластинки костей мозгового черепа) для пластики нижней стенки глазницы не является единственным показанием к оперативному вмешательству на своде черепа, рекомендовано использовать аутотрансплантаты мембранозного происхождения [13, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при использовании аутотрансплантатов рекомендуется применять аутотрансплантаты преимущественно мембранозного происхождения, вместе с тем, могут устанавливаться и аутотрансплантаты хондрального происхождения (аутореберный хрящ, аутоушной хрящ, гребень подвздошной кости), однако с меньшим предпочтением, в связи с высоким риском их резорбции.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендовано проведение жесткой фиксации имплантатов при реконструкции нижней стенки глазницы имплантатами из биосовместимых материалов искусственного происхождения [17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: не фиксированный имплантат может сместиться, приводя к вторичным деформациях и вызвать воспалительные осложнения.

- Рекомендуется проведение оперативного вмешательства в максимально ранние сроки. Особенно это относится к переломам с ущемлением интраорбитальных тканей [18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: чем дольше интраорбитальные ткани ущемлены в линии перелома, тем более выражена будет их атрофия, что, в конечном счете повлияет на положение глазного яблока и необходимость выполнения действий, направленных не просто на восстановление нормальной анатомии, а на уменьшение объема глазницы (к примеру, гиперкоррекции имплантата) для придания глазному яблоку правильного положения.

Вместе с тем хирургическе лечение пациентов с переломами дна глазницы при тяжелой сочетанной челюстно-лицевой травме может проводится и в более поздние сроки, в соответствие с клиническими рекомендациями по лечению пациентов с сочетанной челюстно-лицевой травмой.

- Рекомендуется не использовать у всех пациентов неэффективные устаревшие методы лечения, а именно: попытки удержания костных отломков нижней стенки глазницы марлевым тампоном, резиновым баллоном и другими аналогичными способами [1, 3, 5, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: описанные методики не могут использоваться при оказании специализированной медицинской помощи, не способны удержать костные отломки в анатомически правильном положении, вызывают воспалительные осложнения в виде синуситов, приводят к переводу острой травмы в более сложную посттравматическую деформацию.

- Рекомендуется использовать резорбируемые имплантаты у детей в возрасте до 5 лет [21, 22, 23]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: к 5 годам глазница приобретает около 80% своего конечного объема, что позволяет использовать нерезорбируемые имплантаты, начиная с этого возраста.