Приложение N 10. Контрольная карточка

Приложение N 10

к Инструкции (п. 69)

См. данную форму в MS-Word.

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТОЧКА

Формат 150 x 210

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Контрольная карточка │

│ │

│Фамилия _____________ Имя ___________ N протокола ______________ │

│Отчество ____________ Дата рождения _______ Дата освидетельствования ____│

│ │

│ Отметка о выдаче протокола │

│ │

│ ┌────────────┬────────────────────┬─────────────┬──────────────────────┐│

│ │Дата выдачи │ Кому выдан │ Роспись в │ Роспись в обратном ││

│ │ │ │ получении │ приеме и дата ││

│ ├────────────┼────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤│

│ │ │ │ │ ││

│ └────────────┴────────────────────┴─────────────┴──────────────────────┘│

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘