Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Дополнительное образование

N п/п

Подвиды

1

2

1.

2.

3.

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии)

___________________________________________________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной

деятельности в электронной форме: да/нет __________________________________

Прошу направить выписку из Единого реестра лицензий: ______________________

(в форме электронного

документа или на

бумажном носителе)

Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.

(должность руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(подпись руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

М.П.