1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ОКР у пациентов проявляется в виде обсессий или компульсий, или и того, и другого одновременно. Причем исследования показывают, что именно сочетание в клинической картине обсессий и компульсий встречается чаще, чем каждый из синдромов по отдельности [42, 43].

Обсессии - это повторяющиеся или неотвязные мысли, представления, или побуждения. Обсессии не приносят удовольствия и не воспринимаются как произвольные. Они назойливые, нежелательные, и большинство людей страдают или испытывают тревогу от их появления. Пациенты с ОКР стараются игнорировать, избегать, подавлять навязчивости, или нейтрализовать их другими мыслями или действиями (например, выполняя ритуалы).

Компульсии (ритуалы) - это повторяющееся поведение или идеаторные акты, которые человек совершает из чувства необходимости в связи с содержанием обсессий или в соответствии с правилами, требующими точности исполнения, или достижения чувства "завершенности", "полноты" выполнения. Целью является уменьшение дистресса, вызванного обсессиями, или предотвращение нежелательных событий. При этом компульсии никаким реалистичным образом не связаны с этими "опасными" событиями или очевидно избыточны в сравнении с обычными действиями. Компульсии также могут выполняться для избавления от чувства "незавершенности" - например, необходимость многократного повторения действия, пока оно не будет выполнено "абсолютно правильно". Выполнение ритуалов не приносит удовольствия, хотя некоторые пациенты испытывают облегчение тревоги и дискомфорта.

Обсессии и компульсии могут быть различными по своей частоте и интенсивности - от 1 - 2 часов в день с их незначительной интенсивностью до постоянно присутствующих тягостных симптомов, значительно снижающих трудоспособность и (или) качество жизни.

В момент появления обсессивных мыслей или компульсивных действий пациент может испытывать разнообразные эмоции. Так, некоторые больные ощущают выраженную тревогу, на высоте которой могут развиваться и повторяться приступы паники (психовегетативные пароксизмы). Другие пациенты сообщают о выраженном чувстве отвращения. При совершении ритуала, многие пациенты испытывают неприятное чувство "незавершенности" или неловкости, которые не прекращаются пока действия не будут выполнены (например, определенные предметы разложены "правильным" образом).

У многих пациентов с ОКР обнаруживаются ошибочные убеждения и установки [44, 45], включая следующие.

- Утрированное чувство собственной ответственности за предстоящие события и склонность преувеличивать негативные последствия неудач.

- Перфекционизм и неспособность переносить неопределенность ("низкая толерантность к неопределенности").

- Переоценка роли и важности идеаторных феноменов (мыслей) - например, вера в то, что наличие "плохих, запрещенных" мыслей также плохо, как и реальные действия.

- Убеждение в возможности преодолеть навязчивое мышление.

Существует связь между ОКР и суицидальным поведением, частота возникновения суицидальных мыслей у больных ОКР на протяжении жизни - 63,5%, суицидальных попыток - 46% [46]. Большему риску подвержены больные с наличием коморбидной психической патологии, симптомами депрессии и тревоги, суицидальными попытками в анамнезе. Часть пациентов испытывают навязчивый страх причинить вред окружающим, но нет данных о том, что они с большей вероятностью совершат агрессивный поступок, чем лица из общей популяции.

Пациенты с ОКР по-разному оценивают степень бессмысленности и чрезмерности своих навязчивых мыслей и ритуалов. Степень критичности к симптомам зависит от индивидуальных особенностей и может меняться по мере развития заболевания. В небольшом проценте случаев (менее 4%) при отсутствии критического отношения навязчивые мысли могут трансформироваться в бредовые - например, в случае с убежденностью пациента, что его мысли смогут причинить реальный вред другому человеку [41].

Развитие симптомов ОКР чаще постепенное, острое начало описано, например, после перенесенного инфекционного заболевания [47]. Без лечения ОКР обычно приобретает хронический характер со стабилизацией и даже ослабеванием симптомов [48, 49, 53]. У некоторых пациентов течение носит эпизодический характер, в более редких случаях течение неблагоприятное - с утяжелением и усложнением симптоматики.

При ОКР часто формируется избегающее поведение, когда больные с ОКР избегают людей, вещей, мест, наличие которых усиливает обсессии и компульсии. Например, при страхе загрязнения такое поведение может распространяться на общественные места - рестораны, уборные - с целью уменьшения риска загрязнения или инфекции. Пациенты с навязчивыми мыслями агрессивного содержания могут ограничивать социальные взаимодействия. Избегающее поведение может охватывать разнообразные сферы жизни и значительно нарушать повседневное функционирование, трудоспособность и (или) качество жизни [50 - 52].

При отсутствии надлежащей терапии частота наступления ремиссии при ОКР у взрослых достаточно низкая - около 20% [49]. Даже при активной терапии только малая часть пациентов со временем полностью выздоравливает [48, 49, 53].

Развитие ОКР приводит к ухудшению качества жизни, а также значительно нарушает социальную и трудовую адаптацию [50, 51]. Нарушения касаются многих аспектов жизненного уклада и зависят от остроты симптоматики. К ним, как правило, приводят следующие последствия обсессий или компульсий:

- время, затраченное на "прокручивание" навязчивых мыслей и выполнение ритуалов.

- избегающее поведение по отношению к ситуациям, провоцирующим усиление симптомов ОКР

- специфичные ограничения, связанные с фабулой (содержанием) симптомов.