Смешанный парный разряд

1

Ашмарин Андрей

Болотова Екатерина (МСО)

2

Зыкова Дарья

Щербин Сергей (СПБ)

4

Молодов Сергей

Дмитриева Мария

...

Представитель: ___________________________________________

М.П. Руководитель организации:

____________________________ (___________________)

(подпись) (фамилия, инициалы)

Руководитель регионального отделения Федерации:

____________________________ (___________________)

(подпись) (фамилия, инициалы)