Приложение N 4. Протокол психофизиологического исследования (Рекомендуемый образец)

Протокол N ____

психофизиологического исследования

Исследование начато "__" ____________ 20__ г. в ____ ч., окончено в ____ ч.

Мною, ____________________________________________________________________,

(инициалы, фамилия исполнителя, должность, специальное звание)

имеющим стаж работы в проведении психофизиологических исследований

______________, право проведения психофизиологических исследований на

основании ___________________, выданного _________________________________,

(наименование организации)

на полиграфе ______________ в помещении ___________________________________

(модель) (наименование организации)

с письменного добровольного согласия проведено психофизиологическое

исследование в отношении __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) кандидата, дата рождения)

в целях кадровой проверки по заданию ______________________________________

(инициатор)

Перечень вопросов, подлежащих выяснению:

___________________________________________________________________________

Перечень материалов, предоставленных исполнителю для проведения

психофизиологического исследования:

___________________________________________________________________________

Сведения об иных лицах, которые присутствовали при проведении

психофизиологического исследования:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(обоснование цели присутствия при психофизиологическом исследовании)

Поведение исследуемого во время психофизиологического исследования:

___________________________________________________________________________

Методы и средства, которые использовались при проведении

психофизиологического исследования:

___________________________________________________________________________

Результаты психофизиологического исследования позволяют сделать следующие

выводы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Исполнитель _______________________________________________________________

_________________________________ ___________ _____________________________

(должность, специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

Руководитель подразделения _____________ __________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)