3.3.2. Хирургическое лечение хронической анальной трещины

- Пациентам с хронической анальной трещиной рекомендуется оперативное лечение. Под хирургическим лечением хронической анальной трещины понимают иссечение трещины с применением различных методов релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки [1, 4, 48, 53 - 58].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: наличие фиброзных изменений анального канала значительно увеличивает риск развития рецидивов заболевания.

Методика иссечения трещины: операция заключается в иссечении по плоскости трещины с фиброзными изменениями в пределах здоровых тканей с выведением краев раны на перианальную кожу в 1,5 - 2,0 см от края ануса [1]. В случаях, когда на фоне хронической анальной трещины образуется задний неполный внутренний свищ, операция выполняется согласно вышеуказанной методике и дополняется зондированием свищевого хода и его иссечением на зонде. При транссфинктерном свищевом ходе дополнительно сфинктеротомия не выполняется.

- Пациентам с хронической анальной трещиной со спазмом сфинктера и высоким риском развития анальной инконтиненции в послеоперационном периоде (пожилой возраст пациентов, многократные и осложненные роды в анамнезе, клинические признаки опущения промежности) рекомендуется иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера #ботулиническим токсином типа A (после иссечения трещины вводится на 3 и 9 часах по 5 ЕД препарата (суммарно 10 ЕД)) [59 - 68].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарий: после иссечения трещины по принятой методике выполняют инъекцию #ботулинического токсина типа A во внутренний анальный сфинктер по разработанной в ФГБУ "НМИЦ Колопроктологии имени А.Н. Рыжих" методике, что более эффективно, чем изолированное иссечение анальной трещины [60 - 67]. По данным ФГБУ "НМИЦ Колопроктологии имени А.Н. Рыжих" лучший эффект оказывает повышение дозировки #ботулинического токсина типа A с 10 до 40 ЕД [67]. Кроме того, применение данного препарата может быть рекомендовано для лечения пациентов с высоким риском развития послеоперационной недостаточности анального сфинктера [68].

- Пациентам с хронической анальной трещиной со спазмом сфинктера при неэффективности иссечения трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера рекомендуется иссечение трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией [69].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: методика боковой подкожной закрытой сфинктеротомии. В анальный канал вводят указательный палец левой кисти. Под контролем пальца, расположенного в анальном канале, вводят узкий глазной скальпель между внутренним и наружным сфинктером через межсфинктерное пространство. Глубина введения скальпеля - до зубчатой линии. Рассечение сфинктера производят одним движением, извлекая скальпель наружу. Пальцем, находящимся в анальном канале, определяют наличие диастаза рассеченного сфинктера, что свидетельствует о правильно выполненной манипуляции.

Методика боковой подкожной открытой сфинктеротомии. В 0,5 - 1,0 см от края ануса на 3 часах по условному циферблату производят полуовальный разрез кожи длиной около 1,0 см. В подслизистый слой стенки анального канала для отслоения ее от внутреннего сфинктера вводят 3,0 - 5,0 мл 0,5% раствора прокаина. Зажимом или ножницами производят отделение внутреннего сфинктера от слизистой оболочки анального канала, а также внутреннего анального сфинктера от наружного. Высоту рассечения ограничивают зубчатой линией. После проведения сфинктеротомии на кожу накладывают два шва.

Противопоказания: пациенты с высоким риском развития стойкой анальной инконтиненции в послеоперационном периоде (пожилой возраст пациентов, многократные и осложненные роды в анамнезе, клинические признаки опущения промежности) [70 - 74].

Осложнения [11, 75]:

- гематомы в области сфинктеротомии;

- абсцессы в области сфинктеротомии;

- формирование свищей в области сфинктеротомии;

- недостаточность анального сфинктера в послеоперационном периоде.

Боковая подкожная сфинктеротомия является "золотым стандартом" лечения анальной трещины, частота заживления трещин после выполнения сфинктеротомии составляет от 88% до 100%, при частоте развития анальной инконтиненции - от 8% до 30% при сроках наблюдения за пациентами до 6 лет [43, 70, 76 - 84]. Открытая и закрытая методики выполнения боковой сфинктеротомии сопоставимы по своим результатам [47, 59, 69, 75, 85].