3.2.1.3. Мышечные пластики с использованием скелетной мускулатуры

- Всем пациентам с обширными дефектами мышц сфинктера посттравматической природы, при врожденных аномалиях развития, сопровождающихся отсутствием ЗАПК, и пациентам с тяжелой НАС 2 - 3 степени, при невозможности коррекции АИ другими методами рекомендовано выполнять мышечные пластики с использованием скелетной мускулатуры [75, 76, 77].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий.

Грацилопластика (формирование сфинктера заднего прохода нежной мышцей бедра).

Техника операции: операция проводится в положении для литотомии. Полное очищение кишечника или наложение превентивной стомы не обязательно, однако необходима антибиотикопрофилактика. Учитывая поверхностное расположение мышцы для ее выделения, используется один большой разрез в середине бедра, либо несколько (1 - 3) отдельных разрезов. Место фиксации мышечного сухожилия к бугристости большеберцовой кости выделяется отдельным небольшим разрезом, сухожилие пересекается максимально близко к месту его фиксации. Мышцу выделяют в проксимальном направлении до достижения основного сосудисто-нервного пучка. В большинстве случаев он находится примерно в 8 см от лобковой кости. По бокам от заднего прохода делают два разреза, через которые тупым путем создают туннель вокруг заднего прохода. Ширина туннеля по задней полуокружности должна быть достаточной для того, чтобы провести через него нежную мышцу бедра. Далее, создают подкожный туннель, соединяющий разрезы на бедре и промежности. Его ширина должна быть достаточной для свободного размещения выделенного ранее мышечного объема m. gracilis, стенки тоннеля не должны сдавливать мышцу, чтобы исключить ее ишемию и некроз. Существует несколько разновидностей обертывания нежной мышцей анального канала в зависимости от длины мышцы и выраженности рубцового процесса в промежности. После укладки мышцы в подкожных туннелях, сухожилие m. gracilis подшивают к бугру седалищной кости на контралатеральной стороне. При выполнении грацилопластики важно избегать избыточного сужения анального канала.

Быстрая мышечная усталость и неспособность пациентов произвольно сокращать перемещенную мышцу являются основными причинами, по которым удовлетворительная эффективность традиционной грацилопластики не превышает 50% пациентов, однако по некоторым данным эффективность процедуры может достигать 76,5% [77].

Динамическая грацилопластика. Техника операции: после выполнения стандартной грацилопластики к месту прикрепления сосудисто-нервного пучка фиксируют отрицательный электрод. Далее с помощью интраоперационной тестовой стимуляции находят точку расположения положительного электрода, которой соответствует наиболее выраженное мышечное сокращение. После фиксации электродов создается подкожный туннель к нижней части живота, где в подкожной клетчатке формируется полость для размещения электрического стимулятора. Установка электростимулятора может выполняться как во время грацилопластики (одноэтапная процедура), так и по прошествии шести недель (двухэтапная процедура), различий по частоте осложнений нет. Стимуляция мышцы начинается через 6 недель после грацилопластики и длится до восьми недель. Вначале стимуляция проводится в прерывистом режиме, с последующим постепенным увеличением продолжительности воздействия и его интенсивности.

По различным данным, эффективность динамической грацилопластики, составляет от 45 до 80% [77]. Наиболее частым осложнением, ставящим под сомнение эффективность методики и ее целесообразность, является эксплантация стимулятора в 42% случаев [78].

Пластики с использованием большой ягодичной мышцы.

Существуют следующие виды операций с использованием большой ягодичной мышцы: сфинктероглютеопластика и глютеопластика. Каждая из них может быть как односторонней, так и двусторонней. Кроме того, в отдельных случаях применяется вариант динамической глютеопластики.

Основным противопоказанием для применения большой ягодичной мышцы при хирургическом лечении НАС является ее травматизм, нарушение ее иннервации и кровоснабжения при формировании несвободного трансплантата, вследствие анатомических особенностей самой мышцы [75].

Сфинктероглютеопластика.

Данный способ целесообразно применять у пациентов с НАС 3 степени, обусловленной дефектом 50% сфинктера, с локализацией его по боковым полуокружностям. Производится мобилизация концов сфинктера из рубцовой ткани. Из ягодичной мышцы выкраивают мышечный лоскут длиной 7 - 8 см. Свободную и проксимальную часть выделенного мышечного лоскута подшивают к мобилизованным краям анального сфинктера [79].

Глютеопластика.

Данный метод целесообразно применять у пациентов с НАС 3 степени, обусловленной дефектом сфинктера более 1/2 окружности, при тяжелых травматических повреждениях и аномалиях развития запирательного аппарата прямой кишки рекомендовано выполнение глютеопластики в один или несколько этапов. В первом случае одновременно используют мышечные лоскуты обеих ягодичных мышц, во втором поочередно через 4 - 6 месяцев [79].

Техника операции: больного оперируют в положении лежа на животе. Двусторонние косые разрезы делают латерально от средней линии, до проекции седалищных бугров. Определяют нижнюю границу большой ягодичной мышцы. Дистальную часть мышцы отделяют от крестцово-копчикового прикрепления, включая фасцию, фиксирующую ее к крестцу. Затем мышцу мобилизуют латерально, следуя направлению ее волокон, с сохранением апоневроза и сосудисто-нервного пучка. Нижняя ягодичная артерия и нерв расположены в нижней части мышцы и выходят из таза через большое седалищное отверстие. Мобилизованную часть мышцы разделяют вдоль направления ее волокон на две равные части. Аналогично выполняют мобилизацию мышцы с противоположной стороны. Далее производят два разреза кожи на несколько сантиметров (не менее 2 см) сбоку от края анального канала, острым и тупым путем создают подкожные туннели вокруг ануса. После этого, предварительно разделенные мышечные концы с обеих сторон проводят вокруг ануса (два спереди и два сзади анального канала) и сшивают. Выведение временной стомы при данной операции не является обязательным.

Наиболее распространенными осложнениями при выполнении обширных пластических операций с использованием ягодичных мышц является нагноение ран, возникающее в среднем в 25%. По различным данным, эффективность этой методики может достигать 73% с общей частотой осложнений 38% [80].

Двусторонняя глютеопластика предпочтительнее односторонней за счет большего объема мышечной массы и более равномерного распределения мышечных усилий, сжимающих задний проход [80].

Динамическая глютеопластика.

Данный метод лечения в настоящее время может быть рассмотрен только в качестве экспериментального. От стандартной глютеопластики он отличается имплантацией прибора для проведения постоянной электростимуляции перемещенной мышцы. Большой объем мышечной ткани приводит к сокращению времени автономной работы стимулятора, а незначительное количество исследований и плохие отдаленные результаты не позволяют рекомендовать методику к внедрению в клиническую практику [81].