3.5. Ведение родильниц после КС

- После родоразрешения путем КС рекомендовано адекватное обезболивание, тромбопрофилактика, раннее энтеральное питание, ранняя мобилизация, контроль глюкозы, удаление мочевого катетера [207, 208].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

- После родоразрешения путем КС рекомендован ранний перевод из отделения реанимации (или палаты пробуждения) в послеродовое отделение после операции, выполненной как в условиях нейроаксиальной (спинномозговой, эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной) анестезии, так и в условиях общей анестезии. <61>

--------------------------------

<61> NICE Caesarean section Clinical guideline Published: 23 Novemher 2011 Last updated August 2019.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Исключение составляют пациентки с преэклампсией, кровотечением до и во время операции или в раннем послеоперационном периоде, тяжелыми соматическими заболеваниями, требующими мониторинга гемодинамики и функции жизненно важных органов, а также наблюдение врача реаниматолога, технических сложностях во время операции, расширением объема операции (миомэктомия, гистерэктомия, спаечный процесс и т.д.).

- После родоразрешения путем КС рекомендовано удаление мочевого катетера после активизации пациентки, но не ранее, чем через 2 - 4 часа после введения последней дозы анестетика в эпидуральное пространство [208].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: как можно более раннее удаление мочевого катетера минимизирует риск катетер-ассоциированного инфицирования. Катетер должен быть удален после регресса спинального блока [208].

- После родоразрешения путем КС рекомендовано удаление повязки через 6 часов, после удаления повязки необходимо ежедневно принимать душ, необходимости в ежедневной обработке антисептическими средствами нет [209, 210]. <62>

--------------------------------

<62> NICE Caesarean section Clinical guideline Published: 23 Novemher 2011 Last updated August 2019.

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Раннее удаление повязки с послеоперационной раны минимизирует риск развития раневой инфекции [209, 210].

- После родоразрешения путем КС рекомендована ранняя активизация пациентки: через 4 - 6 часов после окончания операции женщине помогают сначала сесть в постели, спустить ноги на пол и затем понемногу начать ходить [209].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Ранняя активизация позволяет свести к минимуму риск развития спаечных осложнений в брюшной полости, застойных явлений в легких (особенно вероятны после общей анестезии), а также тромбоэмболических осложнений при длительной иммобилизации [209]. <63> Противопоказаниями к ранней активизации являются: температура тела выше 38 °C; тромбофлебит вен нижних конечностей; кровотечение; выраженный болевой синдром (визуальноаналоговая шкала (ВАШ) > 50 мм) (Приложение Г7).

--------------------------------

<63> WHO recommendations on newborn health. 2017.

- После родоразрешения путем КС для адекватного послеоперационного обезболивания рекомендованы следующие методики: нестероидные противовоспалительные препараты; парацетамол**; инфильтрация раны растворами местных анестетиков; блокада поперечного пространства живота (Transversus Abdominis Plane block - TAP-блок) [211 - 219].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии: Мультимодальная схема обезболивания после КС является наиболее предпочтительной. Поскольку использование опиоидов сопровождается известными побочными эффектами, должны использоваться методики обезболивания, позволяющие уменьшить применение опиоидов, или полностью заменяющие их. В конце операции, или в начале раннего послеоперационного периода рекомендована в/в инфузия парацетамола** в дозе 1 г, при этом суточная доза не должна превышать 4 г в сутки.

- После родоразрешения путем КС при проведении эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде рекомендовано продолжить аналгезию методом постоянной инфузии или аутоанальгезии [211].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При выраженном болевом синдроме (ВАШ > 50 мм) рекомендовано добавить тримеперидин** до 20 мг, фентанил** до 100 мкг внутривенно [211], [220].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 4).

- При средней интенсивности боли (ВАШ = 30 - 50 мм) рекомендовано добавить трамадол [211].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Введение однократной периоперационной дозы #дексаметазона** в дозе 0,11 - 0,2 рекомендовано для улучшения обезболивания пациенток, перенесших операцию под общей анестезией [221, 222].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Это может быть связано с более высоким уровнем глюкозы в крови через 24 часа после операции и его следует избегать у пациентов с инсулинорезистентностью [221, 222].

- TAP-блокада рекомендована для лечения послеоперационной боли у пациенток, которые не реагируют на рутинные анальгетики и опиоиды [223 - 225].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: У пациенток после общей или спинальной анестезии ТАР-блокада может значительно снизить послеоперационную боль и уменьшить потребление опиоидов. TAP-блокада обеспечивает анальгезию после КС со средним обезболивающим эффектом 9,5 часов (8,5 - 11,9 часов). Она может быть рекомендована в послеоперационном периоде как при отсутствии эпидурального катетера, так и при его наличии [223 - 225]. Эпидуральная анальгезия является довольно эффективной методикой послеоперационного обезболивания, хотя не способствует ранней мобилизации пациенток из-за сохранения моторного блока.

После родоразрешения путем КС в условиях нейроаксиальной анестезии рекомендовано разрешить прием жидкости родильницам сразу же после окончания операции. Родильницам после операции КС в условиях общей анестезии разрешается прием жидкости через 2 часа после окончания операции [226].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Начиная с третьего часа после операции, родильницы могут получать пищу, соответствующую общему столу, за исключением хлеба, овощей и фруктов. Родильницам, перенесшим общую анестезию, энтеральное питание может быть назначено через 4 - 6 часов после операции - бульон; через 24 часа - общий стол.

- После родоразрешения путем КС рекомендована документальная оценка факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) непосредственно перед и после операции [227].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

- После родоразрешения путем КС при отсутствии противопоказаний рекомендовано применение эластической компрессии нижних конечностей для снижения риска ВТЭО [227].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Какие-либо исследования, обосновывающие использование компрессионного трикотажа при беременности и в послеродовом периоде, отсутствуют, и рекомендации в значительной мере получены путем экстраполяции данных исследований, изучавших применение компрессионного трикотажа в популяции госпитализированных пациентов в отсутствие беременности. В небольших исследованиях было показано, что применение компрессионного трикотажа значимо улучшает венозный отток у беременных женщин и усиливает кровоток при одновременном уменьшении диаметра просвета поверхностной и глубокой бедренной вен у пациентов на поздних стадиях беременности и в раннем послеродовом период [227].

После родоразрешения путем КС до выписки из стационара рекомендовано проводить динамическое наблюдение для раннего выявления послеоперационных осложнений [219].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Осмотр включает в себя: мониторный контроль в течение 2-х часов (ЭКГ, неинвазивное измерение АД, пульсоксиметрия); оценку степени боли по шкале ВАШ; измерение АД, пульса, оценка состояния кожных покровов; оценка перистальтики кишечника; наружный осмотр для определения размера, консистенции, болезненности матки; оценку количества и характера лохий, соответствующие сроку инволюции матки; определение состояния молочных желез (отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза); оценку состояния послеоперационного шва (признаков воспаления, отека, инфильтрации, расхождения, кровотечения); пальпацию вен нижних конечностей; оценку объема мочеиспускания. Наблюдение может осуществлять медсестра-анестезист, акушерка, врач. Наблюдение осуществляется: сразу после операции КС; каждые 20 - 30 минут после операции в течение 2-х часов; каждые 2 - 3 часа спустя 2 часа после операции до 6 часов; после перевода в послеродовое отделение - один раз в день; при любых жалобах пациентки, гипертермии, обильных кровянистых выделениях и т.д. Температура тела до 38 °C и лейкоцитоз в течение 24 часов после родоразрешения (в том числе после КС) допустимы. Чаще всего причиной является дегидратация, поэтому тактика ведения - обильное питье, инфузионная терапия. Назначение противовоспалительной терапии не показано.

- Интраоперационное раннее прикладывание к груди матери рекомендовано при регионарных методах обезболивания операции, отсутствии осложнений у матери и удовлетворительном состоянии новорожденного, сразу после его высушивания и пеленания. Необходимо обеспечить ранний контакт кожа-к-коже (мать-новорожденный), а также совместное пребывание матери и ребенка [228, 229].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Не рекомендовано разделять мать и новорожденного и, по возможности, они должны круглосуточно находиться в одном помещении [228, 229]. Также должно быть рекомендовано посещение ребенка отцом. Это способствует формированию здоровых отношений между родителями и новорожденным, и успешному грудному вскармливанию.

Пациенткам после родоразрешения путем КС рекомендовано при выписке проводить консультирование по особенностям послеродового периода, контрацепции и планированию последующей беременности [215, 228].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Пациентке выдается "паспорт операции кесарева сечения" (Приложение В2). Наступление следующей беременности рекомендовано не ранее чем, через 12 - 18 месяцев, так как это период оптимального заживления раны на матки и формирования полноценного рубца. Данный интервал увеличивает вероятность успешной попытки родов через естественные родовые пути и снижает риск разрыва матки.

- Пациентке после родоразрешения путем КС рекомендовано ограничение подъема тяжестей, превышающих вес новорожденного [153, 158, 161].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Ограничение подъема тяжестей в течение 4 - 6 недель связано с необходимостью уменьшения нагрузки на апоневроз для лучшего его заживления, а не с целью уменьшения внутрибрюшного давления, изменение которого влияет на функцию мышц тазового дна [153, 158, 161]. В послеоперационном периоде женщины могут постепенно наращивать физическую нагрузку в зависимости от степени дискомфорта и наличия послеоперационных осложнений. Физические нагрузки способствуют улучшению настроения, контролю веса, способствуют потере веса, снижают беспокойство и уменьшают депрессию. Упражнения для укрепления мышц тазового дна могут компенсировать недержание мочи, если оно присутствует [121, 209, 227, 230, 231].