1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

При ПЗУГ закрытие УПК может быть обусловлено различными механизмами в предрасположенных к этому глазах. ПЗУГ необходимо дифференцировать от вторичной закрытоугольной глаукомы (ЗУГ), при которой УПК закрывается радужкой вследствие других заболеваний (увеит, неоваскулярная глаукома при диабете и тромбозе ЦВС, иридокорнеальный эндотелиальный синдром, факоморфическая глаукома, нанофтальм, сублюксация хрусталика, опухоли заднего отдела глаза и др.) [1, 3, 4].

Различают врожденные, приобретенные и демографические факторы риска развития ПЗУГ [1, 3, 4].

К врожденным факторам относятся:

- мелкая ПК (менее 2,5 мм);

- узкий профиль УПК;

- короткая переднезадняя ось глаза;

- большой переднезадний размер хрусталика;

- малый диаметр роговицы;

- малая кривизна роговицы;

- рефракция (гиперметропическая рефракция часто сочетается с узким УПК);

- переднее расположение цилиарного тела;

- коричневый цвет радужки.

Приобретенные факторы риска:

- увеличение объема хрусталика с возрастом;

- возрастное уплощение радужки;

- возрастная атрофия прикорневой зоны радужки;

- скопление жидкости в заднем отделе стекловидного тела;

- применение препаратов у лиц с предрасположенностью к закрытию УПК.

Демографические факторы риска:

- возраст (в среднем заболевание проявляется в возрасте 60 лет; с годами распространенность возрастает) [5 - 7];

- женский пол (женщины болеют чаще мужчин в соотношении 4:1) [8];

- раса (чаще у коренных жителей Юго-Восточной Азии, Китая и эскимосов) [9, 10];

- семейный анамнез (родственники первой линии имеют повышенный риск развития заболевания, поскольку наследуют анатомически предрасполагающие факторы) [11, 12].

В патогенезе ПЗУГ основную роль играет закрытие (блокада) УПК корнем радужки. По ведущему механизму закрытия УПК выделяют четыре основные формы ПЗУГ: со зрачковым блоком, с плоской радужкой, "ползучая", с витреохрусталиковым блоком (злокачественная).

Преобладающим механизмом первичного закрытия УПК приблизительно у 80 - 90% пациентов является относительный зрачковый блок. Относительный зрачковый блок может быть на глазах с любыми типами рефракции, но чаще встречается при гиперметропии, где глубина и объем передней камеры меньше, а контакт радужки с хрусталиком в области зрачка более плотный, чем при эмметропии. Увеличение аксиального размера хрусталика в течение жизни ведет к приближению его передней поверхности к роговице, в то время как экваториальный рост ослабляет связочный аппарат, позволяя иридохрусталиковой диафрагме смещаться кпереди. Оба фактора приводят к постепенному прогрессирующему сужению ПК. При расширении зрачка (4 - 6 мм) затрудняется отток ВГЖ из задней камеры в переднюю, что усиливает относительный зрачковый блок. Разница в давлении в камерах глаза еще больше усиливает адгезию радужки к УПК с образованием в дальнейшем периферических передних синехий (гониосинехий) [1 - 4].

ПЗУГ с плоской радужкой встречается редко. В этом случае радужка имеет плоский профиль, у корня она имеет избыточную толщину ("валики") и находится напротив трабекулы. При расширении зрачка радужка "собирается" напротив УПК и закрывает его бухту. Чаще встречается у молодых миопов азиатской расы.

При плоской конфигурации радужки имеется преимущественно переднее расположение отростков цилиарного тела. После проведения иридэктомии радужка не отходит от УПК, так как удерживается отростками цилиарного тела, такое состояние принято называть синдромом плоской радужки [1, 3, 4].

ПЗУГ с укороченным углом ("ползучая" глаукома) рассматривается зарубежными авторами в рамках "конфигурации плоской радужки", поскольку причиной является переднее расположение цилиарных отростков и иногда "плоское" строение радужки. В отечественной литературе выделяется отдельно. Характеризуется постепенной и прогрессирующей синехиальной блокадой УПК. Процесс начинается в верхнем отделе и распространяется циркулярно. ВГД обычно повышается, когда перекрывается более половины угла. До сих пор неясно, является ли "ползучая глаукома" следствием не выявленного преходящего закрытия угла или хронической терапии миотиками [2].

Витреохрусталиковый блок - "злокачественная глаукома" (ЗГ) редко встречающаяся, но крайне тяжелая по течению и прогнозу форма. К факторам риска развития ЗГ относятся: осевая гиперметропия, женский пол, микрофтальм, нанофтальм, передний микрофтальм, ЗУГ с высоким ВГД, длительное применение миотиков, послеоперационный увеит с экссудацией. В этих случаях, чаще у женщин молодого или среднего возраста, цилиарные отростки соприкасаются с экватором хрусталика, вызывая изменение направления тока ВВ в стекловидное тело (СТ) с образованием в нем дополнительных камер. Внутриглазная жидкость (ВГЖ) скапливается в заднем отделе глаза, в результате чего СТ и хрусталик смещаются вперед, блокируя полностью УПК. Может развиться как при наличии собственного хрусталика, так и в афакичных и артифакичных глазах, после лазерных или хирургических вмешательств, в глазах с очень мелкой ПК и гиперметропией [13 - 15].