6. Фамилия, имя, отчество (при наличии):
___________________________________________________________________________
7. Дата рождения (день, месяц, год): "__" ________ ____ г.;
возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число
полных месяцев): _______________________________________________________
9.2. Гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации |
9.3. Лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации |
11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается
адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на
постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации):
11.1. Государство: ________________________________________________________
11.2. Почтовый индекс: ____________________________________________________
11.3. Субъект Российской Федерации: _______________________________________
11.4. Район: ______________________________________________________________
11.5. Наименование населенного пункта: ____________________________________
11.6. Улица: ______________________________________________________________
11.7. Дом (корпус, строение): __________
12. Лицо без определенного места жительства (в случае если гражданин
не имеет определенного места жительства).
14.1. Номера телефонов: ___________________________________________________
14.2. Адрес электронной почты (при наличии): ______________________________
15. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) и
полисе обязательного медицинского страхования:
Номер полиса обязательного медицинского страхования (при наличии):
_________________
16. Документ, удостоверяющий личность:
16.1. Наименование: _______________________________________________________
16.2. Серия __________, номер _________
16.3. Кем выдан: __________________________________________________________
16.4. Дата выдачи (день, месяц, год): "__" ___________ ____ г.
17. Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина,
направляемого на медико-социальную экспертизу:
17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________
17.1.1. Дата рождения (день, месяц, год): "__" _______ ____ г.
17.2. Документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного)
представителя: ____________________________________________________________
17.2.1. Наименование: _____________________________________________________
17.2.2. Серия ___________, номер __________
17.2.3. Кем выдан: ________________________________________________________
17.2.4. Дата выдачи (день, месяц, год): "__" _______ ____ г.
17.3. Документ, удостоверяющий личность:
17.3.1. Наименование: _____________________________________________________
17.3.2. Серия ____________, номер _____________
17.3.3. Кем выдан: ________________________________________________________
17.3.4. Дата выдачи (день, месяц, год): "__" _______ ____ г.
17.4.1. Номера телефонов: _________________________________________________
17.4.2. Адрес электронной почты (при наличии): ____________________________
17.5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ___-___-___ _
17.6. Сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на
юридическое лицо:
17.6.1. Наименование: _____________________________________________________
17.6.2. Адрес: ____________________________________________________________
17.6.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ____________
18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное
отметить):
19. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы (в
случае направления на медико-социальную экспертизу повторно):
19.1. Наличие инвалидности на момент направления на медико-социальную
экспертизу (нужное отметить):
19.2. Дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год)
"__" _________ ____ г.
19.3. Период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на
момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
19.4. Причина инвалидности, имеющаяся на момент направления на
медико-социальную экспертизу (нужное отметить):
19.5. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах на
момент направления гражданина на медико-социальную экспертизу: ____________
19.6. Срок, на который установлена степень утраты профессиональной
трудоспособности в процентах: _____________________________________________
19.7. Дата, до которой установлена степень утраты профессиональной
трудоспособности в процентах (день, месяц, год): "__" ___________ ____ г.
19.8. Степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах),
установленные по повторным несчастным случаям на производстве и
профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20. Сведения о получении образования (при получении образования):
20.1. Наименование и адрес образовательной организации, в которой гражданин
получает образование: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20.2. Курс, класс, возрастная группа детского дошкольного учреждения
(нужное подчеркнуть и указать): ___________________________________________
20.3. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой
деятельности): ____________________________________________________________
21.1. Основная профессия (специальность, должность):
___________________________________________________________________________
21.2. Квалификация (класс, разряд, категория, звание):
___________________________________________________________________________
21.3. Стаж работы: ________________________________________________________
21.4. Выполняемая работа на момент направления на медико-социальную
экспертизу с указанием профессии (специальности, должности):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21.5. Условия и характер выполняемого труда: ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21.6. Место работы (наименование организации): ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21.7. Адрес места работы: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей