Корешок медицинского свидетельства о перинатальной смерти к учетной форме N 106-2/у

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106-2/У

СЕРИЯ __________ N ______

Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.

(окончательного, предварительного, взамен предварительного,

взамен окончательного) (подчеркнуть)

ранее выданное свидетельство:

серия ______ N ______ от "__" ________ 20__ г.

1. Рождение мертвого

ребенка: число __ месяц _______ год ____ час. __ мин. __

2. Ребенок родился живым: число __ месяц _______ год ____ час. __ мин. __

и умер (дата): число __ месяц _______ год ____ час. __ мин. __

┌─┐ ┌─┐

3. Смерть наступила: до начала родов │1│ во время родов │2│ после

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

родов │3│ неизвестно │4│

└─┘ └─┘

4. Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ___________________________

5. Дата рождения матери: число _______ месяц _______ год ____

6. Регистрация по месту жительства (пребывания) матери умершего

(мертворожденного) ребенка:

субъект Российской Федерации __________________________________________

район ______________________________ город ____________________________

населенный пункт ___________________ улица ____________________________

дом _____ стр. _____ корп. _____ кв. _____

┌─┐ ┌─┐

7. Местность: городская │1│ сельская │2│

└─┘ └─┘

8. Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего ребенка (фамилия ребенка,

родившегося мертвым) __________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

9. Пол: мужской │1│ женский │2│

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

10. Смерть (мертворождение) произошла(о): в стационаре │1│ дома │2│

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

в другом месте │3│ неизвестно │4│

└─┘ └─┘

линия отреза

---------------------------------------------------------------------------

┌────────────────────────────────────────┐ ┌─────────────────────────────┐

│ Наименование медицинской организации │ │ Код формы по ОКУД _________ │

│ (индивидуального предпринимателя, │ │ │

│ осуществляющего медицинскую │ │ │

│ деятельность) │ │ │

│ ______________________________________ │ │ │

│ адрес места нахождения _______________ │ │ │

│ ______________________________________ │ │ Медицинская документация │

│ Код по ОКПО __________________________ │ │ Учетная форма N 106-2/У │

│ Номер и дата выдачи лицензии на │ │ Утверждена приказом │

│ осуществление медицинской деятельности:│ │ Минздрава России │

│ ______________________________________ │ │ от "__" _____ 2021 г. N ___ │

└────────────────────────────────────────┘ └─────────────────────────────┘

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

СЕРИЯ _____________ N _____

Дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.

(окончательное, предварительное, взамен предварительного,

взамен окончательного) (подчеркнуть)

ранее выданное свидетельство

серия ______ N ______ от "__" ________ 20__ г.

1. Рождение мертвого

ребенка: число __ месяц _______ год ____ час. __ мин. __

2. Ребенок родился живым: число __ месяц _______ год ____ час. __ мин. __

и умер (дата): число __ месяц _______ год ____ час. __ мин. __

┌─┐ ┌─┐

3. Смерть наступила: до начала родов │1│ во время родов │2│ после

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

родов │3│ неизвестно │4│

└─┘ └─┘

Мать Ребенок

4. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___ 15. Фамилия __________________

________________________________________ __________________________

┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐ 16. Место смерти (рождения

5. Дата рождения матери │ │ ││ │ ││ │ │ │ │ мертвого ребенка):

└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ субъект Российская

число месяц год Федерация ________________

район ________________

6. Документ, удостоверяющий личность: _____ город ____________________

серия _____ номер __________ кем и когда населенный

выдан __________________________________ пункт ____________________

________________________________________ улица _________ дом

7. СНИЛС ______________________________ стр. ___ корп. ___ кв. ___

8. Полис ОМС ______________________________ ┌─┐

9. Регистрация по месту жительства 17. Местность: городская │1│

(пребывания): └─┘

субъект Российской Федерации ___________ ┌─┐

район __________________________________ сельская │2│

город __________________________________ └─┘

населенный пункт _______________________ 18. Смерть (рождение мертвым)

улица ___________________ дом __________ ┌─┐

стр. ______ корп. ______ кв. ______ произошла(о): в стационаре │1│

┌─┐ ┌─┐ └─┘

10. Местность: городская │1│ сельская │2│ ┌─┐

└─┘ └─┘ дома │2│ в другом

11. Семейное положение: состоит в └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

зарегистрированном браке │1│ не состоит месте │3│ неизвестно │4│

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

в зарегистрированном браке │2│ 19. Пол: мужской │1│

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

неизвестно │3│ женский │2│

└─┘ └─┘

12. Образование: профессиональное: 20. Масса тела ребенка

┌─┐ ┌─┐ при рождении (г) ________

высшее │1│ неполное высшее │2│ среднее 21. Длина тела ребенка

└─┘ └─┘ при рождении (см) ________

┌─┐ 22. Рождение мертвым или

профессиональное │3│ живорождение произошло:

└─┘ ┌─┐

┌─┐ ┌─┐ при одноплодных родах │1│

общее: среднее │4│ основное │5│ └─┘

└─┘ └─┘ ┌─┐

┌─┐ при многоплодных │2│

начальное │6│ не имеет начального родах └─┘

└─┘ которыми по счету ________

┌─┐ ┌─┐ число родившихся (живыми

образования │7│ неизвестно │8│ и мертвыми) детей ________

└─┘ └─┘

┌─┐

13. Занятость: работала │1│ проходила

└─┘

военную или приравненную к ней

┌─┐ ┌─┐

службу │2│ студентка │3│

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

не работала │4│ прочее │5│

└─┘ └─┘

14. Которые по счету роды __________________