Приложение 5. Акт отбора образцов (проб)

Приложение 5

к "Правилам проведения

сертификации нефтепродуктов",

утвержденным Постановлением

Госстандарта России

от 8 октября 1998 г. N 78

См. данную форму в MS-Word.

АКТ

ОТБОРА ОБРАЗЦОВ (ПРОБ)

от "__" _____________ 199_ г.

Наименование изготовителя (заявителя) ____________________________

Наименование и адрес организации, где проводился отбор образцов

(проб) ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Наименование вида, продукции _____________________________________

Единица измерений ________________________________________________

Размер партии ____________________________________________________

Результат наружного осмотра партии _______________________________

(состояние упаковки, маркировки)

Дата выработки ___________________________________________________

Проба (образец) отобрана в соответствии с ГОСТ ___________________

Количество отобранных образцов ___________________________________

(масса, упаковочные единицы)

(для испытаний ______________________________________________)

(для контрольных образцов ___________________________________)

Цель отбора: испытание продукции по показателям безопасности в

соответствии с требованиями ГОСТ, СанПин и т.д.

__________________________________________________________________

Место и дата отбора проб _________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи:

От изготовителя (заказчика) _________ ___________________________

подпись Ф.И.О.

От лаборатории или

органа по сертификации _________ ___________________________

подпись Ф.И.О.

_________ ___________________________

подпись Ф.И.О.