III. Медико-экономический контроль

9. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров по обязательному медицинскому страхованию или договоров в рамках базовой программы, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи <3>.

--------------------------------

<3> В соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

10. Медико-экономический контроль осуществляется в течение пяти рабочих дней (за исключением случая, указанного в пункте 86 настоящего Порядка) после представления медицинскими организациями счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной в соответствии с договором в рамках базовой программы и (или) договором по обязательному медицинскому страхованию (далее - реестр счета):

1) Федеральным фондом обязательного медицинского страхования - в соответствии с договором в рамках базовой Программы;

2) территориальным фондом - в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию.

11. При медико-экономическом контроле осуществляется проверка:

1) по всем страховым случаям в рамках программ обязательного медицинского страхования в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленных договором в рамках базовой программы, и объемов их финансового обеспечения;

2) по каждому страховому случаю в целях:

выявления в реестрах счетов нарушений, связанных с их оформлением;

идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией;

проверки соответствия оказанной медицинской помощи программам обязательного медицинского страхования, условиям договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы, действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

выявления случаев невключения или несвоевременного включения в группу диспансерного наблюдения застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения <4>, в том числе в целях отбора случаев оказания медицинской помощи для проведения медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи;

--------------------------------

<4> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 марта 2019 г. N 173н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 апреля 2019 г., регистрационный N 54513).

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 4 июня 2020 г. N 548н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 июня 2020 г., регистрационный N 58786).

проверки обоснованности применения тарифов на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, установленных в соответствии с частью 2 статьей 30 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (для медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, и медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования), или в соответствии с частью 3.1 статьи 30 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (для медицинской помощи, оказываемой по договору в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования);

проверки обоснованности применения способа оплаты медицинской помощи, установленного в тарифном соглашении для медицинской организации (для медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, и медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования);

выявления случаев оказания медицинской помощи застрахованным лицам, поданных на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования без указания в реестре счета признака летального исхода, по которым территориальный фонд/Федеральный фонд имеет сведения о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи;

выявления случаев оказания онкологической медицинской помощи, в том числе в целях отбора случаев оказания медицинской помощи для проведения медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи;

выявления случаев лечения застрахованных лиц с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 на всех этапах оказания медицинской помощи (U07.1, U07.2) с летальным исходом в целях отбора случаев оказания медицинской помощи для проведения медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи;

выявления случаев госпитализации застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (далее - непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации для оказания медицинской помощи в неотложной и экстренной форме на койки терапевтического и хирургического профилей, в том числе в целях отбора случаев оказания медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи;

выявления случаев повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение четырнадцати дней - при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях; в течение тридцати дней - при оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в целях отбора случаев оказания медицинской помощи для проведения медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи;

выявления случаев направления на оказание (оказания) медицинской помощи с применением экстракорпорального оплодотворения в целях отбора случаев оказания медицинской помощи для проведения медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи;

выявления случаев оказания застрахованным лицам медицинской помощи с летальным исходом в стационарных условиях и условиях дневного стационара, в амбулаторных условиях в неотложной форме, вне медицинской организации бригадами скорой медицинской помощи.

12. Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключении о результатах медико-экономического контроля по форме, установленной Федеральным фондом <5>, с указанием суммы уменьшения счета в целом и по каждой записи реестра, содержащей сведения о нарушениях при оказании медицинской помощи и суммах неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи.

--------------------------------

<5> В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

13. Результаты медико-экономического контроля, оформленные заключением, предусмотренным пунктом 12 настоящего Порядка, направляются территориальным фондом в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию (Федеральным фондом в медицинскую организацию) в течение пяти рабочих дней со дня получения счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи (за исключением случая, указанного в пункте 86 настоящего Порядка) и являются основанием для:

1) применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", условиями договора по обязательному медицинскому страхованию, договора в рамках базовой программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом I приложения к настоящему Порядку;

2) проведения Федеральным фондом, территориальным фондом, страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи;

3) проведения территориальным фондом повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

4) проведения страховой медицинской организацией медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи по заданию Федерального фонда и (или) территориального фонда, осуществляемых во внеплановой форме.