XI. Организация территориальным фондом контроля

при осуществлении расчетов за медицинскую помощь,

оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта

Российской Федерации, на территории которого выдан

полис обязательного медицинского страхования

86. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором ему выданы полисы обязательного медицинского страхования (далее - за пределами территории страхования), проводит в порядке, установленном главой III настоящего Порядка, медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии нарушений, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение к настоящему Порядку), требующих отклонения счета и реестра счета, осуществляет мероприятия по оплате медицинской помощи в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования.

В случае обнаружения по результатам проведения медико-экономического контроля причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра счета и указанных в пункте 89 настоящего Порядка, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи направляет в территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд по месту страхования), уведомление о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи.

Уведомление о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи направляется в территориальный фонд по месту страхования одновременно с направлением территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования счета на возмещение расходов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу за пределами территории страхования (далее - счет по межтерриториальным расчетам).

В уведомлении о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи указывается предложения территориального фонда по месту оказания медицинской помощи по кандидатуре эксперта качества медицинской помощи (в случае проведения экспертизы качества медицинской помощи).

87. Территориальный фонд не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам:

содержащего уведомление о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, осуществляет его рассмотрение и в случае несогласования указанной в нем кандидатуры эксперта качества медицинской помощи (в случае проведения экспертизы качества медицинской помощи) формирует и направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи уведомление о замене кандидатуры эксперта качества медицинской помощи, в котором указывает свои предложения по кандидатуре эксперта качества медицинской помощи из территориального реестра экспертов качества медицинской помощи субъекта Российской Федерации по месту оказания медицинской помощи. В указанном случае оплата работы эксперта качества медицинской помощи осуществляются за счет территориального фонда по месту страхования. При не направлении территориальным фондом по месту страхования уведомления о замене кандидатуры эксперта качества медицинской помощи, кандидатура, предложенная территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи в уведомлении о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, считается согласованной территориальным фондом по месту страхования;

не содержащего уведомление о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, при обнаружении причин, требующих дополнительного рассмотрения реестра счета и указанных в пункте 89 настоящего Порядка, формирует и направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи уведомление об организации проведения медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи с указанием предложения по кандидатуре эксперта качества медицинской помощи из территориального реестра экспертов качества медицинской помощи субъекта Российской Федерации по месту оказания медицинской помощи (в случае проведения экспертизы качества медицинской помощи). В указанном случае в случае одобрения территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи кандидатуры эксперта качества медицинской помощи, указанной в уведомлении, оплата работы эксперта качества медицинской помощи осуществляется за счет территориального фонда по месту страхования.

88. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту страхования:

уведомления о замене кандидатуры эксперта качества медицинской помощи, осуществляет проведение медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, в том числе экспертизы качества медицинской помощи - экспертом качества медицинской помощи, предложенным территориальным фондом по месту страхования;

уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, осуществляет его рассмотрение и в случае несогласования указанной в нем кандидатуры эксперта качества медицинской помощи (в случае проведения экспертизы качества медицинской помощи) формирует и направляет в территориальный фонд по месту страхования уведомление о замене кандидатуры эксперта качества медицинской помощи, в котором указывает свои предложения по кандидатуре эксперта качества медицинской помощи. В указанном случае оплата работы эксперта качества медицинской помощи осуществляется за счет территориального фонда по месту оказания медицинской помощи. При не направлении территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи уведомления о замене кандидатуры эксперта качества медицинской помощи, кандидатура, предложенная территориальным фондом по месту страхования в уведомлении о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, считается согласованной им и территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет проведение медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, в том числе экспертизы качества медицинской помощи - экспертом качества медицинской помощи, предложенным территориальным фондом по месту страхования.

89. Причинами, требующими дополнительного рассмотрения реестра счета, являются:

1) выявление случаев повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение четырнадцати дней - при оказании медицинской помощи амбулаторно, в течение тридцати дней - при оказании медицинской помощи в плановой форме стационарно;

2) выявление случаев повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в течение тридцати дней при оказании медицинской помощи стационарно (при наличии прерванных случаев госпитализации) при одновременном оказании застрахованным лицам в указанный период медицинской помощи в амбулаторных условиях (за исключением экстренной стоматологической помощи).

90. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам за пределами территории страхования проводит:

1) внеплановую медико-экономическую экспертизу - в порядке, установленном главой IV настоящего Порядка;

2) внеплановую экспертизу качества медицинской помощи - в порядке, установленном главой V настоящего Порядка.

91. Результаты контроля по случаям оказания застрахованному лицу медицинской помощи за пределами территории страхования, проведенные территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, направляются в территориальный фонд по месту страхования в течение пяти рабочих дней после оформления заключения о соответствующем виде контроля.

92. По результатам контроля в соответствий с частью 10 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и условиями договора по обязательному медицинскому страхованию.