Приложение 1

Министерство финансов

Российской Федерации

Департамент бюджетных кредитов

и гарантий

------------------------------

ул. Ильинка, д. 9, г. Москва,

109097

В соответствии с Правилами освобождения юридических лиц,

погасивших до 1 октября 2002 г. просроченную задолженность по

предоставленным на возвратной основе средствам федерального

бюджета и начисленным процентам, от уплаты начисленных и

невзысканных штрафов и пеней за несвоевременный возврат указанных

средств, утвержденными Постановлением Правительства Российской

Федерации от 28 мая 2002 г. N 357 ________________________________

(наименование юридического лица)

просит освободить от уплаты задолженности по начисленным штрафам

(пени) в размере ____ рублей _____ копеек, начисленной за

несвоевременный возврат основного долга, по начисленным штрафам

(пени) в размере ____ рублей ___ копеек), начисленной за просрочку

уплаты процентов за пользование средствами федерального бюджета,

предоставленными на возвратной основе на _________________________

__________________________________________________________________

(указывается цель предоставления средств)

в соответствии с соглашением (договором)

__________________________________________________________________

(указать стороны соглашения (договора))

от "__" _________ N ___ и ________________________________________

(указать дополнительные соглашения

__________________________________________________________________

(договора), если таковые имеются)

в общей сумме __________ рублей.

Приложение:

1. Акт сверки задолженности (по форме, указанной в приложении

2 Приказа Минфина России от "__" _______ 2002 г. N ____) от "__"

__________ 200_ г., подписанный ________________________________ и

(наименование юридического лица)

__________________________________________________________________

(указывается Минфин России или территориальный орган

__________________________________________________________________

федерального казначейства или агент)

на __ л.;

б) копия соглашения (договора) о предоставлении средств

федерального бюджета на возвратной основе, заключенного

"__" _________ г. N _____

__________________________________________________________________

(указываются стороны соглашения (договора) и дополнительные

__________________________________________________________________

соглашения (договора), если таковые имеются)

на __ л.;

в) информация, подготовленная территориальным органом

Федеральной службы России по финансовому оздоровлению и

банкротству по запросу юридического лица, об отсутствии в

арбитражном суде производства по делу о несостоятельности

(банкротстве) этого юридического лица на __ л.

Руководитель юридического лица

М.П. Подпись Расшифровка

подписи