Приложение N 4. Отчет об операциях с товарами, подлежащими прослеживаемости (Форма по КНД 1169010)

Приложение N 4

к Приказу ФНС России

от "__" _____ 20__ г. N ___

Форма по КНД 1169010

Отчет

об операциях с товарами, подлежащими прослеживаемости

Год		(1)
Квартал		(1а)
N корректировки		(2)
Представляется в налоговый орган (код)		(3)

Наименование участника оборота товаров, подлежащих прослеживаемости		(4)
ИНН		(4а)
КПП		(4б)
По месту нахождения (учета) (код)		(5)
Форма реорганизации (ликвидации) (код)		(6)
ИНН/КПП реорганизованной организации		(7)

Отчет об операциях
N п/п	Операция		Реквизиты первичного учетного документа			Контрагент			Регистрационный номер партии товара, подлежащего прослеживаемости	Код количественной единицы измерения товара (по ОКЕИ)	Количество товара, подлежащего прослеживаемости, в количественной единице измерения товара	Стоимость товара, подлежащего прослеживаемости, без налога в рублях
	Дата операции	Код вида операции	Вид	Номер	Дата	Наименование	ИНН	КПП
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем отчете, подтверждаю:
	1 - участник оборота товаров, подлежащих прослеживаемости
	2 - представитель участника оборота товаров, подлежащих прослеживаемости

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя участника оборота товаров, подлежащих прослеживаемости

Наименование организации - представителя участника оборота товаров, подлежащих прослеживаемости

Подпись		Дата