Приложение N 2. Заявление на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода) лиц и транспортных средств в пограничную зону (Форма)

Заявление

на получение индивидуального пропуска для въезда (прохода)

лиц и транспортных средств в пограничную зону

Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) лиц и транспортных

средств в пограничную зону ________________________________________________

(субъект Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

муниципальный район (муниципальный округ, городской округ),

городское или сельское поселение в

___________________________________________________________________________

составе муниципального района, при необходимости населенный

пункт (населенные пункты) или место)

с целью ___________________________________________________________________

на срок с __ ___________ 20__ г. по __ ___________ 20__ г.

Транспортное средство _____________________________________________________

(тип, марка, модель, государственный

регистрационный знак, цвет,

___________________________________________________________________________

государственный регистрационный знак прицепа

или полуприцепа (при использовании)

___________________________________________________________________________

Сведения о гражданине, в отношении которого подается заявление:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения, количество полных лет ______________________________________

Гражданство (подданство) __________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Пол (нужное отметить знаком "V"): │ │ муж.; │ │ жен.

└─┘ └─┘

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(вид, серия (при наличии), номер,

___________________________________________________________________________

дата и место выдачи, срок действия)

___________________________________________________________________________

Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Место жительства __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место пребывания __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место фактического проживания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(вид, серия (при наличии), номер,

___________________________________________________________________________

дата и место выдачи, срок действия)

Получение пропуска: первичное, в связи с окончанием срока действия ранее

выданного пропуска, в связи с утратой (порчей) пропуска (нужное

подчеркнуть)

К заявлению прилагаются следующие документы:

___________________________________________________________________________

(наименование документа)

___________________________________________________________________________

Способ получения пропуска (нужное отметить знаком "V"):

┌─┐

│ │

└─┘

в пограничном органе (подразделении пограничного органа)

┌─┐

│ │

└─┘

посредством почтовой связи по почтовому адресу: ___________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительная информация _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Заявитель ___________ __________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Заявление принято __ __________ 20__ г. Правильность заполнения заявления и

наличие необходимых документов проверил.

___________ __________________________

(подпись) (фамилия, инициалы

должностного лица)