Приложение N 4. Заявление о прекращении действия лицензии (Форма)

Министерство промышленности

и торговли Российской Федерации

Заявление

о прекращении действия лицензии

___________________________________________________________________________

(полное, и (при наличии) сокращенное наименование юридического лица, его

организационно-правовая форма)

в лице ____________________________________________________________________

(должность и фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или

иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

сообщаю о намерении прекращения лицензионной деятельности по

___________________________________________________________________________

(указывается вид деятельности в соответствии с частью 1 статьи 12

Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности")

за N ______, предоставленной ____________________________ "__" _________ г.

(наименование лицензирующего органа)

Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида

деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона от 4

мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________________

(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным

положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)

в связи с ________________________________________________________________.

Место нахождения заявителя ________________________________________________

Почтовый адрес заявителя __________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием

работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида

деятельности по заявленным адресам):

___________________________________________________________________________

Телефон (факс) с указанием кода города ____________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ____________________,

___________________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса в

пределах места нахождения органа, осуществляющего

государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________,

___________________________________________________________________________

(данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

_______________________ ________________________ __________________________

(должность руководителя (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество

лицензиата или иного лицензиата или иного (при наличии) руководителя

лица, имеющего право лица, имеющего право лицензиата или иного лица,

действовать от имени действовать от имени имеющего право действовать

лицензиата лицензиата от имени лицензиата

М.П.

(при наличии)