Приложение 1. Уведомление о запрете рассмотрения заявления застрахованного лица о переходе (заявления застрахованного лица о досрочном переходе), поданного любыми иными способами подачи, отличными от подачи таких заявлений в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации лично застрахованным лицом (Форма)

Приложение 1

Утверждена

постановлением Правления ПФР

от 4 февраля 2021 г. N 28п

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В

---------------------------------------------------------------------------

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

Уведомление о запрете рассмотрения

заявления застрахованного лица о переходе (заявления

застрахованного лица о досрочном переходе), поданного любыми

иными способами подачи, отличными от подачи таких заявлений

в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации

лично застрахованным лицом

00000001.wmz - заявление подается застрахованным лицом лично

00000002.wmz - заявление подается представителем застрахованного лица

(нужное отметить знаком X)

Я,

--------------------------------------------------------------------------,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(число, месяц, год рождения)

Пол: мужской 00000003.wmz

женский 00000004.wmz

(нужное отметить знаком X)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘

(номер страхового свидетельства

обязательного пенсионного страхования)

Сведения о представителе (если заявление подается представителем

застрахованного лица):

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, когда и кем выдан, срок

действия <1>)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

прошу установить запрет рассмотрения заявления о переходе (заявления о

досрочном переходе), поданного любыми иными способами подачи, отличными от

подачи таких заявлений в территориальный орган Пенсионного фонда Российской

Федерации лично застрахованным лицом.

(дата заполнения заявления)

(подпись застрахованного лица/

представителя застрахованного лица)

Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации

Место удостоверительной надписи

--------------------------------

<1> Поле "срок действия" заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица.