Форма N 6. Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в военный учебный центр при федеральной государственной образовательной организации высшего образования

Место для фотографии

(печать военного комиссариата

муниципального образования

(муниципальных образований)

КАРТА

медицинского освидетельствования гражданина,

поступающего в военный учебный центр

при федеральной государственной образовательной

организации высшего образования

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ________________

___________________________________________________________________________

2. Место жительства ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Перенесенные заболевания, увечья, данные диспансерного наблюдения: _

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Наличие аллергических состояний, препятствующих проведению

профилактических прививок и лечению антибиотиками:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Результаты обязательных диагностических исследований, выполненных до

начала медицинского освидетельствования:

6. Результаты медицинского освидетельствования:

7. Заключение военно-врачебной комиссии: ______________________________

(указать

___________________________________________________________________________

наименование военно-врачебной комиссии,

___________________________________________________________________________

заключение военно-врачебной комиссии)

"__" ____________ 20__ г. Протокол N ___________________________

(указать номер)

Председатель военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.