3.2 Контактная коррекция

- Рекомендуется определение параметров контактной коррекции (A03.26.010), видеокератотопография (A12.26.019) и подбор контактной коррекции зрения (A23.26.002) при астигматизме мягкими торическими контактными линзами, роговичными и склеральными газопроницаемыми контактными линзами, контактными линзами ортокератологическими, индивидуальными линзами, представляющими комбинацию роговичной газопроницаемой линзы и мягкой силикон-гидрогелевой контактной линзы с целью повышения остроты зрения, повышения остроты зрения по сравнению с переносимой коррекцией очками, повышения контрастной чувствительности, улучшения качества зрения, расширения поля взора, улучшения зрительного комфорта и внешнего вида пациента [27, 38, 39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: преимущество контактных линз перед очками - создание более четкого изображения на сетчатке, уменьшение аберраций, отсутствие призматического эффекта и отсутствие ограничения поля взора очковой оправой [1, 27].

- Не рекомендуется коррекция астигматизма контактными линзами при наличии любых абсолютных противопоказаний к контактной коррекции [27, 40]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при наличии относительных противопоказаний к контактной коррекции прибегать к коррекции астигматизма контактными линзами следует с осторожностью, тщательно выбирая тип контактных линз, режим их использования и сроки наблюдения.

- Рекомендуется диспансерное наблюдение за детьми и взрослыми использующими контактные линзы при астигматизме не реже 1 раза в 6 месяцев [40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при подборе МТКЛ индивидуального дизайна, РГКЛ, СГКЛ, ГКЛ и ОКЛ детям рекомендуемый срок диспансерного наблюдения может быть сокращен до 3 месяцев.

- Рекомендуется коррекция астигматизма мягкими торическими контактными линзами плановой замены серийного производства у взрослых и детей старше трех лет с правильным астигматизмом не более 3,0 дптр и рефракцией слабого меридиана от гиперметропии в 5,5 дптр до миопии в 12,0 дптр с целью повышения остроты зрения и улучшения качества зрения в дневное и сумеречное время [38, 39, 41, 42, 43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: серийные мягкие торические контактные линзы предполагают плановую замену ежемесячную, двухнедельную или ежедневную. Линзы производятся из гидрогелевых или силикон-гидрогелевых материалов и обладают высокими уровнем комфорта. Минимальные значения астигматического компонента МТКЛ составляют 0,75 дптр, максимальные значения 2,75 дптр, шаг 0,5 дптр. Рефракция линзы указывается в виде прописи SPH-CYL-AX, в которой значения цилиндра всегда отрицательные, сферическая составляющая от +6,0 дптр до -10,0 дптр, шаг направления оси цилиндра 10°. Серийные МТКЛ могут быть подобраны пациентам с диаметром роговицы от 12,0 до 9,5 мм и радиусом кривизны роговицы от 7,4 мм до 8,2 мм. Детям предпочтительно назначать МТКЛ ежедневной плановой замены, однако стоит помнить, что в таких линзах максимальные значения цилиндра составляют 2,25 дптр. Допускается подбор мягких сферических контактных линз или МТКЛ в комбинации с астигматическими очками, подбираемыми поверх контактных линз. Это позволяет корригировать мягкими контактными линзами астигматизм степенью более 3 дптр.

- Рекомендуется коррекция астигматизма мягкими торическими индивидуальными контактными линзами у взрослых и детей любого возраста с правильным астигматизмом более 3,0 дптр, значениях рефракции слабого меридиана глаза более гиперметропии в 6,0 дптр и миопии в 12,0 дптр, а также если диаметр и/или радиус кривизны роговицы значительно отличаются от средних нормальных значений с целью улучшения остроты зрения, повышения остроты зрения по сравнению с переносимой очковой коррекцией и зрительной адаптации коррекции астигматизма [27, 39, 42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: индивидуальные МТКЛ назначаются в случаях, если нет комплаенса параметров роговицы или степени рефракции и стандартных МТКЛ плановой замены. Подбор таких линз осуществляется врачом-офтальмологом, имеющим соответствующую подготовку. Индивидуальные МТКЛ изготовляются методом точения из гидрогелвых и силикон-гидрогелевых линз и могут иметь оптическую силу от +30,0 дптр до -30,0 дптр с цилиндром до 10 дптр. Срок эксплуатации индивидуальных линз от 3 до 6 месяцев. Стоит избегать назначения индивидуальных МТКЛ при астигматизме до 1,5 дптр, так как острота зрения может оказаться ниже, чем в очках. У пациентов с астигматизмом и пресбиопией возможен подбор и изготовление МТКЛ мультифокального дизайна [27].

- Рекомендуется коррекция астигматизма роговичными газопроницаемыми контактными линзами (РГКЛ) взрослым пациентам и детям с роговичным астигматизмом или астигматизмом любого типа и любой степени в сочетании с симптомами хронической гипоксии роговицы или наличием токсико-аллергических проявлений со стороны пальпебральной конъюнктивы, а также при непереносимости МТКЛ с целью повышения остроты зрения, устранения гипоксии роговицы, профилактики папиллярного конъюнктивита, улучшения переносимости астигматической коррекции [27, 44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: роговичные газопроницаемые контактные линзы (РГКЛ) являются самонесущей конструкцией, что обеспечивает формирование "оптически активной" подлинзовой части слезной пленки. РГКЛ могут быть сферическими, заднеторическими, переднеторическими и биторическими (одновременно передняя и задняя поверхности торические). РГКЛ изготавливаются из газопроницаемого материала с кислородопроницаемостью не менее 50 Dk. Диаметр РГКЛ меньше горизонтального диаметра роговицы. РГКЛ изготавливаются в лаборатории индивидуально по рецепту врача-офтальмолога. Выбор типа РГКЛ зависит от вида астигматизма и формы поверхности роговицы. Сферические РГКЛ компенсируют роговичный астигматизм до 3,0 дптр при любой степени аметропии. Заднеторические РГКЛ назначаются при роговичном астигматизме 3,0 дптр и более. Переднеторические РГКЛ назначаются при хрусталиковом астигматизме, биторические линзы при роговично-хрусталиковом астигматизме. РГКЛ не контактируют с лимбальной зоной и бульбарной конъюнктивой глаз, поэтому они могут назначаться пациентам с нарушениями в указанных зонах. РГКЛ не содержат жидкости и не влияют на обмен слезы и могут подбираться для коррекции астигматизма в сочетании с ССГ [27].

- Рекомендуется подбор РГКЛ детям с астигматизмом, если не удается изготовить или подобрать МТКЛ по причине маленького диаметра роговицы или недостаточности глубины конъюнктивального свода с целью своевременной коррекции астигматизма и создания условий для нормального формирования зрительных функций и рефрактогенеза [27, 44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется коррекция астигматизма склеральными газопроницаемыми контактными линзами (СГКЛ) взрослым и детям с роговичным астигматизмом более 3,0 дптр в сочетании с любой степенью аметропии, с неправильным астигматизмом, при любом астигматизме с сопутствующими ССГ, дисфункцией слезной пленки и/или некоторыми патологическими состояниями роговицы и лимбальной зоны, а также при непереносимости РГКЛ с целью достижения максимальной корригированной остроты зрения, улучшения остроты зрения по сравнению с другими видами коррекции, защиты роговицы от повреждения при ее патологических изменениях, улучшения комфорта при дезадаптации к другим видам линз [27, 42, 46, 47, 48, 49].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: склеральные газопроницаемые контактные линзы (СГКЛ) являются самонесущей конструкцией, которая не имеет контакта с передней поверхностью роговицы и лимбальной зоной и опирается на бульбарную конъюнктиву в 1 - 2 мм от лимба. СГКЛ могут быть минисклеральными (диаметр менее 16 мм) и склеральными (диаметр 16 мм и более). Минисклеральные линзы предпочтительны для коррекции регулярного астигматизма. СГКЛ изготавливаются из газопроницаемого материала с кислородопроницаемостью не менее 125 Dk. Как правило все СГКЛ изготавливаются индивидуально по рецепту врача-офтальмолога. Выбор типа СГКЛ зависит от вида астигматизма и формы передней поверхности глаза. СГКЛ могут быть сферическими и переднеторическими. Сферические СГКЛ назначают только при роговичном астигматизме, переднеторические как при роговичном, так и при роговично-хрусталиковом астигматизме. Сферические СГКЛ успешно компенсируют правильный роговичный астигматизм любой степени и неправильный астигматизм СГКЛ не содержат жидкости и не влияют на обмен слезы и могут подбираться для коррекции астигматизма в сочетании с ССГ, когда другие виды контактных линз не могут быть применены. Детям СГКЛ назначаются при роговичном астигматизме степенью 3,0 дптр и более в возрасте двух и более лет. У пациентов с астигматизмом и пресбиопией возможен подбор СГКЛ мультифокального дизайна.

- Рекомендуется коррекция астигматизма индивидуальными линзами, представляющими комбинацию роговичной газопроницаемой линзы и мягкой силикон-гидрогелевой контактной линзы, взрослым пациентам с астигматизмом любого типа и любой степени и детям старше 7 лет с роговичным астигматизмом более 3,0 дптр при аметропии более 8,0 дптр при невозможности подбора СГКЛ из-за их большого диаметра, при дезадаптации к РГКЛ или МТКЛ с целью коррекции астигматизма и улучшения ее переносимости [50, 51, 52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: в индивидуальной линзе, представляющей комбинацию роговичной газопроницаемой линзы и мягкой силикон-гидрогелевой контактной линзы, центральная (оптическая) часть выполнена из газопроницаемого материала с кислородной проницаемостью не ниже 100 Dk, которая соединена с силикон-гидрогелевой "юбкой". Центральная часть выполняет роль роговичной газопроницаемой контактной линзы, которая обладает всеми ее преимуществами. Силикон-гидрогелевая "юбка" обеспечивает оптимальную посадку и комфорт, свойственный МКЛ. Такие линзы могут быть сферическими, заднеторическими, переднеторическими и биторическими (одновременно передняя и задняя поверхности торические) и изготавливаются индивидуально по рецепту врача-офтальмолога. Выбор типа комбинации линз зависит от вида астигматизма и формы роговицы. Сферические индивидуальные линзы успешно компенсируют роговичный астигматизм степенью до 3,0 дптр при любой степени аметропии. Заднеторические индивидуальные линзы назначаются при роговичном астигматизме степенью 3,0 дптр и более. Переднеторические индивидуальные линзы назначаются при хрусталиковом астигматизме, а биторические - при роговично-хрусталиковом астигматизме. Благодаря силикон-гидрогелевой "юбке" линзы более комфортны, чем РГКЛ. Для их подбора видеокератотопография не является обязательным диагностическим методом. У пациентов с астигматизмом и пресбиопией возможен подбор индивидуальных линз мультифокального дизайна.

- Рекомендуется подбор ортокератологических линз (A23.26.002.001) индивидуальных торического дизайна взрослым и детям с астигматизмом до 5,0 дптр, гиперметропией до 4,0 дптр и миопией до 8,0 дптр с целью достижения высокой остроты зрения индуцированной ОКЛ [57, 58, 59, 60, 61].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: ортокератологические контактные линзы (ОКЛ) - роговичные газопроницаемые контактные линзы обратной геометрии для временного изменения формы и оптической силы роговицы. ОКЛ изготавливают из высокогазопроницаемых материалов с кислородопроницаемостью не менее Dk 100. Рефракционный эффект связан с изменением толщины эпителия в центре и среднепериферической зоне роговицы за счет изменения формы и величины клеток поверхностных слоев эпителия [60, 61]. ОКЛ используют в ночное время (во время сна). Днем пациент не пользуется никакими средствами коррекции. ОКЛ индивидуальные торические назначаются при роговичном астигматизме степенью до 5,0 дптр. ОКЛ для коррекции астигматизма изготавливаются в лаборатории индивидуально по рецепту врача-офтальмолога, который формирует дизайн линзы с использованием специальных компьютерных программ.

- Рекомендуется подбор линз контактных ортокератологических (ОКЛ) индивидуальных торического дизайна детям с миопическим астигматизмом и сопутствующей прогрессирующей миопией с целью эффективной компенсации астигматизма и профилактики прогрессирования миопии [62, 63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)