Приложение N 3. Акт о невозможности проведения проверки (Рекомендуемый образец)

АКТ N ____

о невозможности проведения проверки

"__" __________ 20__ г. ____________________________

(дата составления акта) (место составления акта)

"__" часов "__" минут

(время составления акта)

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора))

При проведении ___________________________ проверки в отношении объекта

(плановой/внеплановой)

__________________________________________________________________________,

(наименование объекта топливно-энергетического комплекса)

эксплуатируемого _________________________________________________________,

(наименование субъекта топливно-энергетического комплекса)

расположенного по адресу: _________________________________________________

(место проведения проверки)

__________________________________________________________________________,

на основании: _____________________________________________________________

(номер пункта ежегодного плана проведения плановых проверок,

___________________________________________________________________________

распоряжения руководителя органа государственного контроля (надзора)

___________________________________________________________________________

о проведении внеплановой проверки, в соответствии с которым проводилась

проверка)

должностными лицами, уполномоченными на проведение проверки: ______________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

___________________________________________________________________________

установлено, что проведение проверки невозможно, поскольку: _______________

___________________________________________________________________________

(действия (бездействие) субъекта топливно-энергетического комплекса,

___________________________________________________________________________

которые воспрепятствовали проведению проверки, а также отсутствие

__________________________________________________________________________,

уполномоченного представителя субъекта топливно-энергетического комплекса)

в связи с чем проверка прекращена: ________________________________________

(дата, время)

Должностные лица, проводящие проверку:

_______________________________ ___________________

(фамилия, имя, отчество (подпись, дата)

(последнее - при наличии)

должностного лица)

Настоящий акт направлен в адрес субъекта топливно-энергетического

комплекса заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении или иным

доступным способом

___________________________________________________________________________

(дата и номер почтового отправления, иной способ отправления -

при использовании)