Приложение N 7. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии (Форма)

Приложение N 7

к Регламенту (п. 27)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

	Начальнику
		(наименование

	лицензирующего органа, инициалы, фамилия)

Исх. N ____________ от __________ 20__ г.	(почтовый адрес лицензирующего органа)

Заявление

о предоставлении сведений о конкретной лицензии

Прошу предоставить сведения о лицензии на деятельность, связанную с

оборотом специальных технических средств, предназначенных для негласного

получения информации регистрационный N _________ от ___________.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: _______________________

___________________________________________________________________________

Способ получения: _____________________________________________________

(непосредственное получение в лицензирующем органе,

_____________________________________________________

на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с

_____________________________________________________

уведомлением о вручении или в форме электронного

документа)

Сведения о платежном документе (в случае, если выписка из реестра

лицензий запрашивается на бумажном носителе): _____________________________

Сведения о работнике, ответственном за взаимодействие с лицензирующим

органом: __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), номера

телефонов)


	(Наименование должности руководителя юридического лица)		(подпись)	(инициалы, фамилия)
	М.П. (при наличии)
или

	(подпись)	(инициалы, фамилия индивидуального предпринимателя или физического лица)
	М.П. (при наличии)